Kuvaamme tapauksen, jossa 95-vuotias nainen, jolla oli useita aiemmin esiintyneitä liitännäissairauksia, sairastui aspiraatiopneumonian peittämään COVID-19-keuhkokuumeeseen. Jos emme olisi SARS-CoV-2-pandemiassa, kyseessä olisi ollut klassinen aspiraatiopneumonian tapaus potilaalla, jolla oli vaskulaarinen dementia ja dysfagia. Alkuperäisen diagnoosin jälkeen kävi kuitenkin ilmi, että kyseessä oli COVID-19-keuhkokuume. Mielestämme tämä tapausraportti korostaa useita COVID-19:n tärkeitä näkökohtia.
2. maaliskuuta 2020, jolloin osastollemme otettiin, 1835 henkilöä oli testattu positiivisesti SARS-CoV-2:n varalta rRT-PCR-määrityksessä Italiassa, ja lähes kaikki olivat keskittyneet Lombardian alueelle, ja vain 35 tapausta oli testattu positiivisesti pienemmällä alueellamme (Marche), pääosin pohjoisosassa eikä meidän kaupungissamme . Potilaamme oli vuodepotilaana oleva iäkäs henkilö, jolla oli hyvin vähän sosiaalisia kontakteja ja joka asui kotona poikansa ja hoitajansa kanssa, joka ei ilmoittanut mitään epidemiologista yhteyttä. Molemmat henkilöt olivat oireettomia. Nämä havainnot osoittavat todennäköisesti, että SARS-CoV-2 oli levinnyt Italian väestössä jo jonkin aikaa aiemmin, ja ne tukevat hypoteesia, jonka mukaan virus levisi huomaamatta, todennäköisesti oireettomien ihmisten välityksellä. On näyttöä siitä, että SARS-CoV-2 voi tarttua oireettomista tai lievästi oireilevista henkilöistä . Eräät kirjoittajat arvioivat mallin avulla, että 86 prosenttia kaikista tartunnoista Kiinassa oli dokumentoimattomia ennen 23. tammikuuta 2020 voimaan tulleita matkustusrajoituksia, mikä viittaa siihen, että dokumentoimattomat tartunnat ovat saattaneet olla lähteenä 79 prosentille dokumentoiduista tapauksista . Tämä hypoteesi voisi pitää paikkansa myös Italiassa. Vo’ Euganeossa (Veneton alue, Italia) tehdyn väestötutkimuksen tulokset osoittivat, että suurin osa SARS-CoV-2-tartunnan saaneista ihmisistä (50-75 %) oli oireettomia, mikä todennäköisesti edustaa ”pelottavaa tartuntalähdettä” .
Retrospektiiviset tutkimukset kiinalaisista potilaista, jotka olivat joutuneet sairaalahoitoon COVID-19:n vuoksi, osoittivat, että taudilla on erilaisia piirteitä vanhemmilla potilailla. Itse asiassa heillä oli korkeampi taudin vakavuus verrattuna nuoriin ja keski-ikäisiin potilaisiin, joilla oli korkeampi keuhkokuumeen vakavuusindeksin (PSI) pistemäärä, suurempi osuus monilohkoisesta osallistumisesta, korkeampi C-reaktiivinen proteiini ja alhaisempi lymfosyyttien määrä . COVID-19-taudin puhjetessa ilmeneviin oireisiin kuuluvat usein yskä, hengenahdistus ja kuume tai mitattu lämpötila ≥ 38 °C. Monilla iäkkäillä keuhkokuumepotilailla on kuitenkin usein epätyypillisiä oireita ja merkkejä aikuisiin verrattuna . Iäkkäät keuhkokuumepotilaat ovat usein kuumeettomia ja heidän verenkuvansa on normaali, kun taas akuutit muutokset toiminnallisessa ja psyykkisessä tilassa ovat hyvin yleisiä. Myös hengenahdistusta voi olla vaikea arvioida, koska näiden henkilöiden fyysinen aktiivisuus on vähäistä . Kun otetaan huomioon mahdolliset epätyypilliset oireet, keuhkokuumeen diagnosointi iäkkäillä potilailla voi olla haastavaa. Viruspandemian aikakaudella kliininen kuva voi olla vielä monimutkaisempi. Meidän tapauksessamme aspiraatiopneumonian diagnoosia tukivat nielemishäiriö, kohonnut C-reaktiivinen proteiini ja bronkoalveolaarisen huuhtelun löydökset. Toisaalta esiintyi myös joitakin muita COVID-19:lle tyypillisiä laboratorioparametreja, kuten C-reaktiivisen proteiinin ja prokalsitoniinin suhteen nousu ja absoluuttinen lymfopenia, jossa WBC-arvo oli normaali. Näitä parametreja voi kuitenkin olla vaikea tulkita iäkkäillä potilailla. Esimerkiksi lymfopenia on hyvin yleistä sairaalahoidossa olevilla iäkkäillä potilailla, ja se edustaa tyypillistä haurauden laboratoriomarkkeria .
Aspiraatiopneumonian radiografisiin löydöksiin kuuluvat infiltraatit painovoimasta riippuvissa keuhkosegmenteissä (ylemmät alalohkon tai ylemmän ylälohkon takaosan segmentit, jos potilas on tapahtuman aikana makuuasennossa, tai alalohkon basaaliset segmentit, jos potilas on tapahtuman aikana pystyasennossa) . Toisaalta COVID-19-potilailla rintakehän tietokonetomografiassa esiintyvät yleisimmät kuvioinnit ovat GGO:t ja molemminpuoliset laikukkaat varjostumat, jotka esiintyvät pääasiassa alemmissa lohkoissa. Tapauksessamme todettiin itse asiassa näitä TT-poikkeavuuksia, jotka eivät yleensä liity aspiraatiopneumonian diagnoosiin. Rintakehän TT-löydökset (useat kahdenväliset GGO:t yhdistettynä crazy-paving-kuvioon ja konsolidoituneisiin alueisiin) osoittivat, että COVID-19 oli ollut olemassa ainakin noin 5-7 päivää ennen tutkimusta . Tuolloin radiologien kokemus COVID-19-keuhkokuumeen tulkinnasta ja havaitsemisesta saattoi kuitenkin olla rajallinen, koska COVID-19-keuhkokuume ei levinnyt piirissämme. Lisäksi radiologisten löydösten tulkinta voi olla monimutkaista iäkkäillä potilailla . Itse asiassa rintakehän röntgenkuva on usein epäselvä iäkkäillä potilailla, joilla epäillään akuuttia alempien hengitysteiden infektiota . Samaan aikaan voi olla vaikeaa, jopa tietokonetomografiassa, tunnistaa epäilty keuhkosairaus keuhkoparenkyymin ikään liittyvien muutosten ja useiden sekoittavina tekijöinä toimivien liitännäissairauksien keskellä . Esimerkiksi COVID-19:lle tyypillistä GGO:ta ei ole yhdistetty ikään liittyviin muutoksiin, mutta sitä voi esiintyä sydämen vajaatoiminnassa, joka on hyvin yleinen sairaalahoidossa olevilla iäkkäillä potilailla . Potilaallamme oli korkeat NT-proBNP-pitoisuudet sairaalaan tullessa, mikä viittaa dekompensoituneeseen sydämen vajaatoimintaan. Tämä löydös on hyvin yleinen iäkkäillä potilailla, jotka on otettu sairaalaan keuhko- ja muiden infektioiden vuoksi, mutta joilla ei ole sydämen vajaatoiminnan diagnoosia, ja se ennustaa sairaalakuolleisuutta . Vastaanottohetkellä todetut prokalsitoniinipitoisuudet (> 0,25 ng/ml) ja bronkoalveolaarisen huuhtelun tulokset viittasivat todennäköisesti bakteeri-infektioon, mikä vaikeutti entisestään potilaamme rintakehän tietokonetomografian radiologista kuvaa. Kliinistä kuvaa saattaa vaikeuttaa entisestään nenänielun ja suunielun pyyhkäisynäytteistä testatun SARS-CoV-2:n rRT-PCR-määrityksen heikko herkkyys .
Sairaalahoidon aikana ilmeni kaksi korkeataajuuksisen eteisvärinän paroksyymiä, mikä on negatiivinen ennustetekijä COVID-19:ssä, yhdessä sekä korkeiden NT-proBNP- että troponiini I -tasojen kanssa . Tämä osoittaa, miten virusinfektio voi pahentaa vakaita sydän- ja verisuonitauteja, vaikka SARS-CoV-2:n aiheuttamia suoria sydänlihasvaurioita on myös dokumentoitu . Esiintyviä sairauksia, erityisesti sydän- ja verisuonitauteja ja munuaissairauksia, esiintyy enemmän iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea COVID-19, kuin potilailla, joilla on lievempi tauti . Nämä potilaat kuolevat usein näiden ennestään olemassa olevien sairauksien pahenemiseen SARS-CoV-2-infektion jälkeen, mikä johtaa monielinvaurioon, aivan kuten muutkin vakavat infektiot. Akuuttia munuaisvauriota ja COVID-19-tautia sairastavien potilaiden kuolleisuus on nelinkertainen verrattuna potilaisiin, joilla ei ole akuuttia munuaisvauriota . Potilaallamme oli dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta ja hän kuoli sydänkomplikaatioihin. Ikääntyneiden potilaiden dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan hoidosta ei ole vieläkään päästy yksimielisyyteen, varsinkaan jos potilaalla on COVID-19-tauti. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän salpaajiin on kuitenkin liitetty alhaisempi sairaalakuolleisuus iäkkäillä potilailla, jotka on otettu sairaalahoitoon sairauden vuoksi, ja nämä lääkkeet ovat todennäköisesti hyödyllisiä myös COVID-19-pandemian yhteydessä . Siksi on tärkeää arvioida huolellisesti ja hoitaa asianmukaisesti COVID-19-potilaiden liitännäissairauksia, erityisesti jos he ovat iäkkäitä .
Tämän tapausselostuksen perusteella voidaan todeta, että COVID-19-keuhkokuumeen diagnosointi voi olla haastavaa iäkkäillä potilailla, joilla on liitännäissairauksia, kun otetaan huomioon mahdollinen epätyypillinen taudinkuva ja muiden akuuttien ja kroonisten sairauksien päällekkäisyys, joka voi vaikeuttaa kliinisten, radiologisten ja laboratoriotulosten tulkintaa. Eikä vähiten tämä tapausraportti osoittaa, että luultavasti on ollut dokumentoimattomia tapauksia, joissa virus on levinnyt laajemmalle ennen kuin olemme tulleet tietoisiksi siitä.