Suositukset uuden kaksivaikutteisen anabolisten lääkeaineen romososumabin (Evenity, Amgen) käytöstä ja siitä, miten osteoporoosilääkkeiden välillä voidaan siirtyä turvallisesti, ovat kaksi kysymystä, joita käsitellään American Association of Clinical Endocrinologistsin (AACE) ja American College of Endocrinologyn (ACE) uusimmissa kliinisen hoitokäytännön ohjeistuksissa, jotka koskevat postmenopausaalisen osteoporoosin diagnosointia ja hoitoa.
”Tämä ohje on käytännöllinen apuväline endokrinologeille, lääkäreille yleensä, sääntelyelimille, terveyteen liittyville organisaatioille ja asiasta kiinnostuneille maallikoille postmenopausaalisen osteoporoosin diagnosoinnin, arvioinnin ja hoidon osalta”, kirjoittajat sanovat.
Linjauksissa keskitytään 12 keskeiseen postmenopausaaliseen osteoporoosiin liittyvään kliiniseen kysymykseen, ja niissä on 52 erityissuositusta, jotka kukin on luokiteltu näytön perusteella.
Linjauksissa on myös hoito-algoritmi hoidon valinnan ohjaamiseksi.
FRAXin roolin toistaminen osteopeniapotilaiden diagnosoinnissa
Keskeisiin päivityksiin kuuluu murtumariskin arviointityökalun (Fracture Risk Assessment Tool, FRAX) roolin korostaminen osteoporoosin diagnosoinnissa osteopeniapotilailla.
Vaikka perinteisesti osteoporoosi on diagnosoitu potilailla alhaisen luun mineraalitiheyden (BMD) perusteella ilman murtumaa, päivitettyjen ohjeiden mukaan osteoporoosi voidaan diagnosoida FRAX:n avulla potilailla, joilla on osteopenia ja suurentunut murtumariski.
”FRAX:n ja osteopenian käyttöä osteoporoosin diagnosoimiseksi ehdotti ensimmäisen kerran National Bone Health Alliance vuosia sitten, ja vuoden 2016 ohjeessa hyväksyimme sen”, kertoi ohjeiden työryhmän toinen puheenjohtaja, lääketieteen tohtori Pauline M. Camacho Medscape Medical Newsille.
”Toistamme vuoden 2020 ohjeessa, että mielestämme tämä on pätevä diagnostinen kriteeri”, sanoi Camacho, lääketieteen professori ja osteoporoosin ja metabolisen luusairauden keskuksen johtaja Loyolan yliopistossa Maywoodissa, Illinoisin osavaltiossa.
”Se on järkevää, sillä kun FRAX:n raja-arvot täyttyvät osteopeniaa sairastavilla potilailla, hoitoa suositellaan. Miksi he eivät siis täyttäisi hoitokriteerejä osteoporoosin diagnosoimiseksi?”
FRAX-pisteytykseen perustuvaa suurentunutta murtumariskiä voidaan käyttää myös farmakologisen hoidon määrittelyssä, samoin kuin muitakin perinteisiä tekijöitä, kuten matalaa T-pistemäärää tai haurasmurtumaa, todetaan ohjeissa.
Korkea riski vs. erittäin korkea riski ohjaa ensimmäisen hoidon valintaa
Toinen keskeinen päivitys on korkean riskin ja erittäin korkean riskin potilaiden riskistratifikaation selventäminen, mikä on avainasemassa määriteltäessä alkuperäistä lääkevalintaa ja hoidon kestoa.
Potilailla on katsottava olevan erittäin suuri murtumariski, jos heillä on seuraavat kriteerit: äskettäinen murtuma (esim. viimeisten 12 kuukauden aikana), murtumat hyväksytyn osteoporoosihoidon aikana, monimurtumat, murtumat luustovaurioita aiheuttavien lääkkeiden (esim. pitkäaikaisten glukokortikoidien) käytön aikana, erittäin matala T-pistemäärä (esim. alle -3.0), suuri kaatumisriski tai aiemmat vahingolliset kaatumiset ja erittäin suuri murtuman todennäköisyys FRAX:n (esim. suuri osteoporoosimurtuma > 30 %, lonkkamurtuma > 4,5 %) tai muun validoidun murtumariskialgoritmin mukaan.
Potilaita on kuitenkin pidettävä suuressa riskissä olevina potilaina, jos heillä on diagnosoitu osteoporoosi, mutta he eivät täytä kriteerejä, joiden mukaan murtumariski on erittäin suuri.
Romosotsumabi mukaan sekaan
Toinen tärkeä päivitys antaa tietoa yhden uusimman markkinoilla olevan osteoporoosilääkkeen, sklerostiinia vastaan suunnatun monoklonaalisen vasta-aineen romosotsumabin roolista.
Yhdysvaltalaisen elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) vuonna 2019 antama hyväksyntä lääkkeelle postmenopausaalisille naisille, joilla on suuri murtumariski, perustui kahteen laajaan tutkimukseen, jotka osoittivat luuntiheyden dramaattista lisääntymistä sekä mallinnuksen että uudelleenmuotoilun kautta.
Näissä tutkimuksissa osoitettiin erityisesti, että radiografiset nikamamurtumat vähenivät merkittävästi romosotsumabilla lumelääkkeeseen ja alendronaattiin verrattuna.
Camacho totesi, että romosotsumabi ”on todennäköisesti tarkoitettu erittäin suuren riskin ryhmälle ja niille, jotka ovat saaneet teriparatidista tai abaloparatidista maksimimäärän.”
Romosotsumabia voidaan käyttää turvallisesti potilailla, jotka ovat aiemmin altistuneet säteilylle, todetaan ohjeissa.
Tärkeää on, että koska romosotsumabilla on raportoitu olevan suurempi vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien riski kuin alendronaatilla, romosotsumabiin liittyy musta laatikko -varoitus, jonka mukaan sitä ei saa käyttää potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitapahtumien riski tai joilla on äskettäin ollut sydäninfarkti tai aivohalvaus.
”Valitettavasti hyvin suuri riskiryhmä on usein iäkkäät potilaat”, Camacho toteaa.
”Lääkettä ei pidä antaa, jos potilaalla on ollut sydäninfarkti tai aivohalvaus viimeisen vuoden aikana”, hän korostaa. ”Kliinistä harkintaa tarvitaan, kun päätetään, kenellä on sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riski.”
Teriparatidilla ja abaloparatidilla on omat mustan laatikon varoituksensa osteosarkoomariskistä.
Hoitojen vaihtaminen
Ostoporoosilääkkeiden lomanviettoa koskevien tietojen kehittyessä ohjeistuksessa käsitellään myös hoitojen vaihtamiseen liittyvää kysymystä ja kliinisiä haasteita.
”Vuonna 2016 sanoimme, että lääkevapaita ei suositella ja hoitoa voidaan jatkaa loputtomiin, vuonna 2020 olimme sitä mieltä, että jos jotkut potilaat eivät enää ole suuren riskin potilaita, heidät voidaan siirtää pois lääkkeestä”, Camacho sanoi.
Teriparatidin ja abaloparatidin osalta FDA suosittelee hoidon rajoittamista enintään kahteen vuoteen ja romososumabin osalta yhteen vuoteen.
Päivitetyissä ohjeissa suositellaan, että anabolisten aineiden (esim. abaloparatidi, romosotsumabi tai teriparatidi) käytön lopettamisen yhteydessä olisi siirryttävä antiresorptiolääkehoitoon, kuten denosumabiin tai bisfosfonaatteihin, BMD:n menetyksen ja luunmurtumien tehon heikkenemisen estämiseksi.
Denosumabin käytön lopettamisella voi kuitenkin olla huomattavia kielteisiä vaikutuksia. Kliiniset tutkimukset osoittavat BMD:n nopeaa vähenemistä, kun denosumabihoito lopetetaan 2 tai 8 vuoden kuluttua, sekä nikamamurtumilta suojaavan vaikutuksen nopeaa häviämistä.
Jos denosumabihoito siis lopetetaan, olisi siirryttävä asianmukaisella tavalla rajoitetuksi ajaksi antiresorptoivaan aineeseen, kuten esimerkiksi yhteen bisfosfonaatti-tsoledronaatti-infuusioon.
Viestitä potilaille riskeistä hoidon kanssa ja ilman hoitoa
Tekijät korostavat, että osteoporoosihoitojen mahdollisten riskien ja odotettavissa olevien hyötyjen viestittämisen lisäksi lääkäreiden tulisi varmistaa, että potilaat ymmärtävät täysin murtumariskin ja sen seuraukset, kuten kivun, työkyvyttömyyden, itsenäisyyden menettämisen ja kuolemantapaukset, kun hoitoa ei anneta.
”Kliinikon velvollisuutena on antaa nämä tiedot jokaiselle potilaalle siten, että potilas ymmärtää ne täysin, ja yhtä tärkeää on oppia potilaalta kulttuurisia uskomuksia, aiempia hoitokokemuksia, pelkoja ja huolenaiheita”, he kirjoittavat.
Potilaiden murtumariskiä arvioitaessa T-pistemäärä on yhdistettävä kliinisiin riskitekijöihin, erityisesti korkeaan ikään ja aiempiin murtumiin, ja lääkäreiden olisi tunnustettava, että absoluuttinen murtumariski on hyödyllisempi hoitosuunnitelmia laadittaessa kuin murtumariskin riskin suhde.
”Hoitosuositukset voivat olla varsin erilaisia; varhaisessa postmenopausaalivaiheessa olevalla naisella, jonka T-pistemäärä on -2,5, on osteoporoosi, vaikka murtumariski on paljon pienempi kuin 80-vuotiaalla naisella, jolla on sama T-pistemäärä”, kirjoittajat selittävät.
Camacho on ilmoittanut taloudellisista suhteista Amgeniin ja Shireen. Muiden työryhmän jäsenten tiedonantovelvollisuudet on esitetty yksityiskohtaisesti ohjeissa.
AACE/ACE Guidelines – 2020 Update. Koko teksti
Seuraa Medscapea Facebookissa, Twitterissä, Instagramissa ja YouTubessa.