Introduction:
Absoluuttisen raudanpuuteanemian (IDA) diagnosoinnin kultainen standardi hemodialyysipotilailla on luuydinaspiraatti, josta tehdään rautavärjäys. Monet kliinikot käyttävät sen sijaan perifeerisiä rautaindeksejä, koska ne ovat noninvasiivisia. Aikaisempien tutkimusten mukaan seerumin ferritiini < 200 ng/ml on luotettava absoluuttisen raudanpuutteen indikaattori hemodialyysipotilailla. Seerumin ferritiinin herkkyys IDA:n diagnosoimiseksi hemodialyysipotilailla on kuitenkin heikko.
Menetelmät:
Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli määrittää optimaalinen ferritiiniarvo, jonka avulla voidaan diagnosoida potilaat, joilla on luuydinimeytyksen perusteella arvioitu absoluuttinen raudanpuute munuaisdialyysipotilailla. Toissijaisiin päätetapahtumiin kuului kliinisesti merkityksellisten löydösten määrä ruoansulatuskanavan tutkimuksessa rautatilanteen mukaan. Tutkimuseettinen neuvottelukunta sai Queen’s Universityltä hyväksynnän tälle retrospektiiviselle karttatarkastelulle. Hematopatologian laboratoriotietoja käytettiin kaikkien niiden henkilöiden määrittämiseksi, joille tehtiin luuydintutkimus Kingston Health Sciences -tertiäärisessä lähetekeskuksessa vuoden 2008 tammikuun 1. päivän ja vuoden 2018 elokuun 21. päivän välisenä aikana. Tätä luetteloa verrattiin nefrologian dialyysitietokantaan ennalta määritellyn tutkimuskohortin tunnistamiseksi; ne, jotka saivat samanaikaisesti hemodialyysiä tai peritoneaalidialyysiä. Raudanpuute määriteltiin vähentyneiksi tai puuttuviksi rautavarastoiksi luuydinaspiraatissa Perlin preussinsinivärjäyksellä. Anemia määriteltiin hemoglobiiniksi <130 g/l miehillä ja <120 g/l naisilla. Muita kerättyjä parametreja olivat ferritiini (normaali vaihteluväli 22-275 ng/ml miehillä ja 4-205 ng/ml naisilla), transferriinisaturaatio (TSAT, normaali vaihteluväli 20-55 %), B12-vitamiini, folaatti, albumiini, CRP ja kilpirauhasen toimintakokeet. Perifeeriset rautaindeksit kuuden kuukauden ajalta analysoitiin; tilastollinen analyysi tehtiin t-testeillä ja Mann-Whitneyn U-testeillä. ROC-käyrät laadittiin seerumin ferritiinin ja TSAT:n eri raja-arvojen herkkyyden ja spesifisyyden määrittämiseksi.
Tulokset:
Tammikuun 1. päivän 2008 ja elokuun 21. päivän 2018 välisenä aikana tehtiin luuydintutkimus 4234:lle potilaalle, joista 28:lle oli jossain vaiheessa annettu munuaisdialyysikorvaushoitoa. Viisitoista potilasta, jotka saivat luuydintutkimushetkellä samanaikaisesti hemodialyysiä, muodostavat tutkimuspopulaation (taulukko 1). Näistä 15 potilaasta 6 (40 %) oli naisia, iän mediaani oli 70,5 (vaihteluväli 39-80) vuotta, ja kaikki olivat aneemisia (Hb-väli 73-110 g/l).
Neljä näistä henkilöistä oli ehdottoman raudanpuutteisia, ja heidän rautavarastonsa olivat pienentyneet tai puuttuivat luuydinarvion perusteella. Henkilöiden, joilla oli absoluuttinen raudanpuute luuydinpunktion perusteella, keskimääräinen ferritiini- ja TSAT-arvo oli 273,5 ng/ml (n=4; mediaani 224,5 ng/ml; vaihteluväli 158-539 ng/ml) ja 22,0 % (n=3; mediaani 20 %; vaihteluväli 20-26 %). Kaikille neljälle aloitettiin erytropoietiinia stimuloivat lääkkeet; kaksi sai suun kautta annettavaa rautalisää.
Kahdeksalle potilaalle, joista kahdelle todettiin luuytimen perusteella ehdoton raudanpuute, tehtiin endoskooppinen tutkimus. Kahdella todettiin ruoansulatuskanavan verenvuodon lähde, ja molemmilla ferritiiniarvot olivat välillä 100-200 (106 ja 189 ng/ml).
Otoksen rajallisen koon vuoksi ferritiinin herkkyys ja spesifisyys absoluuttisen raudanpuutteen tunnistamiseksi tässä hemodialyysipotilaiden ryhmässä oli 50 % ja 85 % raja-arvolla 198 ng/ml.
Keskustelu:
Ferritiini ja TSAT eivät ole herkkiä absoluuttisen raudanpuutteen merkkiaineita hemodialyysipotilailla. Luuydintutkimus tehdään vähemmistölle. Tämän tutkimuksen pieni otoskoko estää lopullisesti määrittelemästä optimaalista ferritiinin raja-arvoa raudanpuutteen diagnosoimiseksi dialyysipotilailla. Epävarmuus todellisesta rautatilanteesta voi johtaa vaihtoehtoisiin invasiivisiin testeihin, kuten paksusuolen tähystykseen, anemian syyn selvittämiseksi.
Uudemmat testit, kuten retikulosyyttihemoglobiinipitoisuus ja hypokromisten punasolujen prosenttiosuus, ovat tarkempia, ja ne voivat ohjata IDA:n diagnosointia ja hoitoa hemodialyysipotilailla. Niitä ei kuitenkaan ole aina rutiininomaisesti saatavilla. Tarvitaan lisätutkimuksia, jotta näiden perifeeristen rautaindeksien hyödyllisyyttä voidaan verrata kultaiseen standardiin luuydintutkimukseen suuremmassa populaatiossa, jotta voidaan tunnistaa potilaat, joilla on absoluuttinen tai funktionaalinen IDA, ja minimoida invasiiviset ja mahdollisesti tarpeettomat tutkimukset.
Hay:AbbVie: Tutkimusrahoitus; Kite: Tutkimusrahoitus; Janssen: Tutkimusrahoitus; Seattle Genetics: Tutkimusrahoitus; Celgene: Tutkimusrahoitus; MorphoSys: Roche: Tutkimusrahoitus; Novartis: Tutkimusrahoitus; Gilead: Gilead: tutkimusrahoitus; Takeda: Tutkimusrahoitus.