ACAS

Kliininen kysymys

Vähentääkö kaulavaltimon endarterektomia (CEA) ja aggressiivinen lääkehoito aivoinfarktin ilmaantuvuutta viiden vuoden aikana potilailla, joilla on oireeton kaulavaltimon ahtauma?

Bottom Line

Potilailla, joilla on vähintään 60 %:n oireeton kaulavaltimon ahtauma ja jotka ovat hyviä leikkauskandidaatteja, on pienempi ipsilateraalisen aivohalvauksen 5 vuoden riski.

Pääkohdat

Kun NASCET-tutkimus osoitti CEA:n hyödyn kaulavaltimon ahtaumasta oireileville potilaille, Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) -tutkimuksessa pyrittiin testaamaan, oliko CEA:lla hoidetuilla oireettomilla potilailla hyötyä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta. ACAS osoitti, että oireettomilla potilailla, joilla on kaulavaltimon ahtauma >60 % ja joille tehdään CEA, on pienempi mahdollisuus sairastua ipsilateraalisen aivohalvauksen tai perioperatiivisen aivohalvauksen tai kuolemantapauksen yhdistettyyn päätetapahtumaan viiden vuoden aikana.

Linjaukset

Tämän tutkimuksen tuloksia heijastavia ohjeita ei ole julkaistu.

Suunnittelu

• 39 keskuksen tutkimus
• Sokkouttamaton
• Satunnaistettu
• N=1,662
  • Pelkkä aggressiivinen lääkehoito (n=834)
  • Aggressiivinen lääkehoito + karotisendarterektomia (n=825)
• Ilmoittautuminen: Joulukuu 1987 – joulukuu 1993.
• Mediaaniseuranta: 2,7 vuotta
• Analyysi: Intention-to-treat

Populaatio

Sisäänottokriteerit

• Ikä 40-79
• Yhteensopiva anamneesi ja löydökset fyysisissä ja neurologisissa tutkimuksissa
• Vaadittujen laboratorio- ja EKG-tutkimusten suorittaminen aikaisintaan 3 kuukautta ennen satunnaistamista
• Potilaan saavutettavuus ja halukkuus tulla seuratuksi 5 vuoden ajan
• Voimassa oleva tietoon perustuva suostumus

poissulkemiskriteerit

• Aivoverisuonitapahtumat vuonna tutkimuksen kaulavaltimon jakaumassa
• Aivoverisuonitapahtumat vertebrobasilaarisen valtimojärjestelmän jakaumassa
• Kontralateraaliseen aivopuoliskoon viittaavat oireet edellisen 45 vuorokauden aikana
• Vasta-aiheet aspiriinille
• Häiriö, joka vakavasti hankaloittaa leikkausta
• Sairaus, joka estäisi osallistumisen jatkamisen, tai joka todennäköisesti aiheuttaisi työkyvyttömyyttä tai kuoleman 5 vuoden kuluessa)

Baseline Characteristics

• Sukupuoli: Ikä
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Prosenttinen ahtauma
  • 0-59%:
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Interventiot

• ”Aggressiivinen lääkehoito”: 325 mg tavallista tai enteropäällysteistä aspiriinia päivittäin ja ”aivohalvauksen riskitekijöiden muuttaminen”
• ”Aggressiivinen lääkehoito” Plus kaulavaltimon endarterektomia

Tulokset

Vertailu lääkehoito vs. leikkaus

Primääriset tulokset

Ipsilateraalinen aivohalvaus tai mikä tahansa perioperatiivinen aivohalvaus tai kuolema 11.0 % v 5,1 % (p=0,004)

Sekundaariset tulokset

Vakava ipsilateraalinen aivohalvaus tai mikä tahansa perioperatiivinen vakava aivohalvaus tai kuolema 6,0 % v 3,4 % (p=0,12) Ipsilateraalinen aivoinfarkti (TIA) tai aivohalvaus (Stroke) tai mikä tahansa perioperatiivinen aivoinfarkti (TIA) tai aivohalvaus (Stroke) tai kuolema (kuolemantapaus) 19,2 % v 8,2 % (p0,001) Mikä tahansa aivohalvaus tai perioperatiivinen kuolemantapaus (Any stroke) 17.5 % v 12,4 % (p=0,09) Mikä tahansa vakava aivohalvaus tai perioperatiivinen kuolema 9,1 % v 6,4 % (p=0,26) Mikä tahansa aivohalvaus tai kuolema 31,9 % v 25,6 % (p=0,08) Mikä tahansa vakava aivohalvaus tai kuolema 25,5 % v 20,7 % (p=0,16)

Alaryhmäanalyysi

Leikkauksen aiheuttama vähennys 5-vuotisriskin osuutena lääketieteellisessä ryhmässä olevasta riskiä pienentävästä riskistä

Sukupuolen mukaan Miehiä: 0.66 (95 % CI: 0,36-0,82) Naiset: 0,17 (95 % CI: -0,96-0,65) Iän mukaan < 68 v.: 0,60 (95 % CI: 0,11-0,82) >= 68 v.: 0,43 (95 % CI: -0,07-0,70) Anamneesin mukaan Molemminpuolisesti oireeton: 0,46 (95 % CI: 0,00-0,71) Aiempi kontralateraalinen endarterektomia tai aiempi TIA tai aivohalvaus: 0,65 (95 % CI: 0,13-0,86) Protokollaan sitoutuminen Potilaat, jotka saivat määrätyn hoidon: 0,55 (95 % CI: 0,23-0,74) Stenoosin asteen mukaan 60-69,9 %: 0,45 (95 % CI: -0,70-0,82) 70-79,9 %: 0,67 (95 % CI: -0,65-0,94) 80-99,9 %: 0,45 (95 % CI: -2,19-0,91)

Kritiikki

• Tässä tutkimuksessa tukeuduttiin vahvasti kaikkien päätetapahtumien osalta yhdistettyihin päätetapahtumiin, jotka eivät välttämättä ole tilastollisesti tarkkoja.
• ”Aggressiivinen lääkehoito” vuonna 1995 koostui pelkästä aspiriinista, kun taas nykyaikaiset kliiniset ohjeet vaativat ateroskleroottista tautia sairastavien potilaiden hoitamista statiinilla. Lisäksi nykyaikaiseen lääkehoitoon kuuluu liitännäissairauksien, kuten verenpainetaudin ja diabetes mellituksen, hoito, mutta uudempien lääkkeiden teho on parantunut, mikä voi vaikuttaa siihen, kuinka tehokasta lääkehoito voi olla.

Rahoitus

• Tämän tutkimuksen rahoitti National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Eturistiriita voi olla olemassa, koska tutkimuksessa tutkittiin kirurgisen toimenpiteen kliinistä tehokkuutta verisuonikirurgien toimesta, kun juuri nämä lääkärit ovat niitä, joiden ura kärsii, jos CEA osoittautuu huonommaksi.