Abstract
Accessory soleus muscle (ASM) on harvinainen ylimääräinen anatominen variantti, joka esiintyy yleisesti posteromediaalisena nilkkaturvotuksena, joka voi tulla kivuliaaksi fyysisen aktiivisuuden aikana. Koska se voi jäljitellä pehmytkudoskasvainta, on tärkeää erottaa tämä tila ganglionista, lipoomasta, hemangioomasta, synovioomasta ja sarkoomasta. ASM:ssä voi kuitenkin esiintyä myös kivulias oireyhtymä, jolle on ominaista nilkan ja jalkaterän kipu ja parestesia ja joka jäljittelee tervatunnelin oireyhtymää (TTS). Tässä artikkelissa esitellään kaksi ASM-tapausta. Ensimmäisen tapauksen tyypillinen oirekuva oli kivulias posteromediaalinen nilkan turvotus. Alkuarvioinnin jälkeen diagnoosi vahvistettiin magneettikuvauksella (MRI), ja ASM hoidettiin täydellisellä resektiolla. Toisessa tapauksessa esiintyi kipua ja parestesiaa oikeassa nilkassa ja jalkaterässä, mutta turvotusta ei ollut havaittavissa. Reumalääkäri teki aluksi väärän diagnoosin, ja sen jälkeen tuki- ja liikuntaelinten radiologian erikoislääkäri ei huomannut sitä magneettikuvauksessa, minkä vuoksi lukuisat lääkärit hoitivat sitä väärin, ennen kuin se ohjattiin poliklinikkaamme. Lisäarvioinnin jälkeen diagnoosi varmistui, ja ASM hoidettiin täydellisellä resektiolla, johon yhdistettiin tervatunnelin dekompressio. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportoitu tapaus, jossa ASM aiheutti oireita mutta esiintyi ilman posteromediaalista turvotusta. Tämä saattaa johtua ASM:n proksimaalisesti sijaitsevasta vatsaontelosta, jota seuraa jänteinen insertio calcaneuksen mediaalisella puolella.
1. Johdanto
Accessory soleus muscle (ASM) on harvinainen ylimääräinen anatominen variantti, jonka Cruveilhier kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1843. Kuten useimmat liitännäislihakset, ne ovat yleensä oireettomia ja ne havaitaan satunnaisesti röntgenkuvaustutkimuksissa . ASM:n esiintyvyys väestössä on 0,7-5,5 %. Sitä esiintyy molemminpuolisesti 15 prosentissa tapauksista, ja se on lähes kaksi kertaa yleisempi miehillä . ASM ilmenee tavallisimmin posteromediaalisena nilkan turvotuksena, joka voi tulla kivuliaaksi fyysisen aktiivisuuden aikana . Muissa tapauksissa se voi esiintyä kivuttomana turvotuksena, ja siihen voi harvoin liittyä sääriluun tai equinus deformiteetti . Koska se voi jäljitellä pehmytkudoskasvainta, on tärkeää erottaa tämä tila ganglionista, lipoomasta, hemangioomasta, synovioomasta ja sarkoomasta . ASM voi esiintyä myös kivuliaana oireyhtymänä, jolle on ominaista nilkan ja jalkaterän kipu ja parestesia ja joka jäljittelee tervatunnelin oireyhtymää (TTS) . Tässä raportoimme kahdesta oireilevasta ASM-tapauksesta, joista toisella oli tyypillinen oirekuva ja hoitoprotokolla ja toisella epätyypillinen oirekuva, joka johti diagnoosin ja hoidon viivästymiseen. Potilaat antoivat suostumuksensa näitä tapauksia koskevien tietojen ja niihin liittyvien kuvien julkaisemiseen.
2. Tapausselostus Yksi
255-vuotias nainen, jolla oli kipua ja turvotusta oikeassa nilkassa ja jolla ei ollut aiemmin ollut traumaa, ilmoittautui poliklinikallamme. Aiempi sairaushistoria oli merkityksetön. Kahdeksan vuotta sitten hän huomasi kivuttoman posteromediaalisen nilkkaturvotuksen. Neljä vuotta sitten hän havaitsi ajoittaista kipua ja lisääntynyttä nilkan turvotusta juoksun aikana ja sen jälkeen, mikä korjaantui levolla. Ajan myötä kipua alkoi esiintyä kävellessä ja toisinaan yöllä, mikä herätti hänet unesta. American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) -järjestön (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) nilkka- ja takajalkapistemäärä oli 48, ja kivun visuaalinen analogia-asteikko (VAS) oli 3 levossa ja 8 liikkeessä. Fyysinen tutkimus paljasti kivuliaan posteromediaalisen nilkan turvotuksen (kuva 1). Varpaille seisominen aiheutti kipua oikeassa nilkassa. Ihomuutoksia ei ollut havaittavissa. Nilkan liikelaajuus oli normaali, eikä merkkejä nilkan instabiliteetista tai impingementistä ollut havaittavissa. Neurovaskulaarisesta vajaatoiminnasta ei ollut merkkejä, ja Tinelin merkki oli negatiivinen. Sivusuunnassa otetuissa röntgenkuvissa havaittiin Kagerin rasvapatjan häviäminen, eikä luisia epämuodostumia tai virheasentoja ollut. Magneettikuvauksessa paljastui ASM, jolla oli lihaksen kiinnityskohta calcaneuksen mediaalipuolella. Oireiden edetessä sovittiin leikkaus. Toimenpide tehtiin selkäydinpuudutuksessa selinmakuulla makuuasennossa kiristyssidettä käyttäen. Leikkausviilto tehtiin juuri akillesjänteen mediaalipuolelle proksimaalisesti ja ulotettiin jalkaterän tunnelin proksimaaliseen reunaan asti (kuva 2). ASM tunnistettiin, leikattiin tylppästi ja resekoitiin kokonaan. Histopatologinen analyysi vahvisti, että leikattu näyte oli luurankolihas. Kävelyä ilman painoa kahdella kainalosauvalla suositeltiin kahden ensimmäisen viikon ajan. Tämän jälkeen sallittiin painon kantaminen siedettävyyden mukaan yhdessä suositeltujen nilkan liikelaajuusharjoitusten kanssa. Asteittainen paluu päivittäisiin toimintoihin sallittiin kymmenen viikon kuluttua leikkauksesta. Lopullisessa seurannassa kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas oli parantunut merkittävästi ilman komplikaatioita tai uusien oireiden ilmaantumista, ja hän on palannut aiemmalle aktiivisuustasolleen. AOFAS-nilkan ja takajalan pistemäärä oli 90, ja kivun VAS-arvo oli 0 levossa ja 2 liikkeessä.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(f)
(f)
(e)
(e)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)(e)
(e)(f)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(d)
(d)
(d)
(d)
(d)
(a)
(b)
(c)(d)
(d)
3. Tapausselostus kaksi
31-vuotias nainen, jolla oli kipua oikeassa nilkassa ja parestesiaa jalkaterän mediaalisessa plantaarisessa osassa, ilmoittautui poliklinikallamme. Anamneesissa ei ollut traumaa. Viimeiset 8 vuotta hän oli ollut säännöllisesti reumatologin seurannassa Raynaud’n oireyhtymän vuoksi. Nilkkaoireet alkoivat noin vuosi sitten, ja hän lihoi huomattavasti lääkkeiden ja liikkumattomuuden vuoksi. Hänet tutkittiin aluksi päivystyspoliklinikalla nilkkakivun vuoksi. Lopullista diagnoosia ei tuolloin asetettu, ja hänet ohjattiin reumatologille lisäarviointia varten. Hänen oireensa jatkuivat alkuperäisen konservatiivisen, tulehduskipulääkkeillä ja levolla toteutetun hoidon jälkeen. Häntä hoidettiin edelleen suurilla annoksilla suonensisäisiä kortikosteroideja, vaikka kapillaarikuvantaminen ja säännölliset laboratoriotutkimukset immuunijärjestelmän sairauksien varalta olivat merkitsemättömiä. Koska kipu jatkui, hoitoon lisättiin sulfasalatsiinia, mutta sillä ei ollut vaikutusta oireisiin. Hänet ohjattiin edelleen kolmivaiheiseen luustoskannaukseen ja nilkan ultraäänitutkimukseen, jotka olivat myös merkitsemättömiä. Tuolloin hänellä diagnosoitiin kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä, ja hoitoon lisättiin lidokaiinilaastarit. Tällä välin hänet ohjattiin fysioterapian erikoislääkärin vastaanotolle, ja hänelle määrättiin fysioterapia kivun lievittämiseksi. Reumalääkäri lähetti hänet oikean nilkan magneettikuvaukseen, jonka tuki- ja liikuntaelinten radiologian erikoislääkäri totesi olevan merkityksetön. Koska oireet jatkuivat, hänet ohjattiin edelleen kivunhoitoklinikalle ja ortopedin tutkimuksiin. Hoitoon otettiin opioideja ja pregabaliinia, ja potilas ohjattiin hyperbarikammiohoitoon. Hyperbarikammiohoidon jälkeen hän huomasi jalkaterän tuntoaistin parantuneen, mutta nilkkakipu säilyi. Tällä välin hän kävi poliklinikallamme, jossa ortopedi antoi oikeasta nilkasta tavallisen röntgenkuvan, ja oikeassa calcaneuksessa todettiin tiheä alue (kuva 3). Pyydetyssä oikean nilkan tietokonetomografiassa (TT) todettiin insula compacta () calcaneuksessa, eikä muita merkittäviä löydöksiä ollut. Tässä vaiheessa kokenut jalkaterän ja nilkan erikoislääkäri kävi tapauksen läpi. AOFAS Ankle-Hindfoot -pistemäärä oli 18, ja kivun VAS-arvo oli 10 levossa ja 10 liikkeessä. Fyysinen tutkimus osoitti, että nilkan liikelaajuus oli rajoitettu kivun vuoksi, mutta ei merkkejä nilkan instabiliteetista tai impingementistä. Varpaille seisominen ei ollut mahdollista kivun vuoksi. Nilkan posteromediaalinen osa oli kivulias tunnusteltaessa. Tinelin merkki oli positiivinen, kun säärihermoa lyötiin sääriluun tunnelin läheisyydessä. Tämä palautti nilkan posteromediaalisen alueen kivun ja aiheutti myös tunnottomuutta ja pistelyä jalkaterän mediaalisella plantaaripuolella. Tavallisessa röntgenkuvassa havaittiin Kagerin rasvapatjan häviäminen. Ortopedi analysoi aiemmin mainitun magneettikuvauksen ja teki alustavan ASM-diagnoosin, jonka kokeneempi tuki- ja liikuntaelinten radiologian erikoislääkäri vahvisti myöhemmin. ASM:llä oli pitkä jänteen kiinnityskohta calcaneuksen mediaalipuolella. Koska samanaikaisen TTS:n epäilys oli suuri, potilas ohjattiin elektromyoneurografiaan (EMNG), joka vahvisti diagnoosin, ja leikkaus suunniteltiin. Toimenpide tehtiin selkäydinpuudutuksessa selinmakuulla makuuasennossa kiristyssidettä käyttäen. Leikkausviilto tehtiin juuri akillesjänteen mediaalipuolelle proksimaalisesti ja ulotettiin jalkaterän tunnelin proksimaaliseen reunaan asti (kuva 4). ASM tunnistettiin, leikattiin tylppästi, erotettiin ja leikattiin kokonaan. Flexor retinaculum vapautettiin koko pituudeltaan, ja säärihermo mobilisoitiin leikkaamalla kuitukudosta. Lisäksi abductor hallucis -lihaksen pinnallinen faskia vapautettiin, lihas vedettiin takaisin, ja hermon mediaalisten ja lateraalisten haarojen tunnelit vapautettiin kokonaan poistamalla keskeinen kuituseinä. Histopatologinen analyysi vahvisti, että leikattu näyte oli luurankolihas. Kävelyä ilman painoa kahdella kainalosauvalla suositeltiin kahden ensimmäisen viikon ajan. Tämän jälkeen sallittiin painon kantaminen siedettävyyden mukaan yhdessä suositeltujen nilkan liikelaajuusharjoitusten kanssa. Asteittainen paluu päivittäisiin toimintoihin sallittiin kymmenen viikon kuluttua leikkauksesta. Lopullisessa seurannassa kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas oli parantunut merkittävästi ilman komplikaatioita tai uusien oireiden ilmaantumista, ja hän on palannut aiemmalle aktiivisuustasolleen. AOFAS-nilkan ja takajalan pistemäärä oli 100, ja kivun VAS-arvo oli 0 levossa ja 0 liikkeessä.
(a)
(b)
(b)
(d)
(e)
(f)
(f)
(f)
(f) (f)
(f) (f)(f)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)(f)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Keskustelu
Nilkan liitännäislihakset tulisi sisällyttää kroonisen nilkkakivun erotusdiagnostiikkaan. Vaikka ASM on synnynnäinen, se diagnosoidaan yleensä toisella tai kolmannella elinvuosikymmenellä, kun oireita ilmenee. Tänä aikana lihasmassa ja fyysinen aktiivisuus lisääntyvät, mikä näkyy selvemmin miespotilailla.
On olemassa useita teorioita siitä, mikä aiheuttaa kipua potilailla, joilla on ASM. Joidenkin mukaan ASM:n laajentuminen liikunnan aikana aiheuttaa paikallisen lokero-oireyhtymän, joka lievittyy levossa. Toiset taas esittävät teorian, jonka mukaan ASM:n verenkierto säären takaosan valtimosta voi olla riittämätöntä harjoituksen aikana, mikä aiheuttaa todellisen klaudikaation, joka lievittyy levossa. Lisäksi oireet saattavat olla seurausta kompressiohermosairaudesta, joka johtuu ASM:n ja säärihermon läheisyydestä. Vaikka ensimmäisessä tapauksessamme oireiden syy saattaa löytyä kahdesta edellisestä teoriasta, toisessa tapauksessamme oireet voitaisiin selittää myös kolmannella teorialla.
ASM on tavallisesti faskian peittämä, ja se saa neurovaskulaarista ravintoa säärihermosta ja takimmaisesta säärisuonivaltimosta . Se voi saada alkunsa fibulasta, sääriluun pohjelinjasta tai soleus-lihaksen etupinnalta. Sen insertio voi olla joko lihaksellinen tai jänteinen . Lorentzon ja Wirell kuvasivat alun perin neljä kiinnityskohtaa: akillesjänteen distaaliosa, lihaksen tai jänteen kiinnityskohta calcaneuksen yläpuolella ja lihaksen kiinnityskohta calcaneuksen mediaalipuolella. Yu ja Resnick kuvasivat myöhemmin jänteen kiinnittymisen calcaneuksen mediaalipuolelle. Ensimmäisessä tapauksessa lihaksen kiinnittyminen oli calcaneuksen mediaalipuolella, kun taas toisessa tapauksessa jänteen kiinnittyminen oli samalla alueella. Toisella potilaalla ei ollut posteromediaalista nilkkaturvotusta, mikä saattoi johtua siitä, että ASM:n vatsa sijaitsi proksimaalisemmin. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportoitu tapaus, jossa ASM aiheutti oireita mutta esiintyi ilman posteromediaalista turvotusta.
Kinoshita ym. havaitsivat, että ASM:n kompression laukaisemaa TTS:ää esiintyi heidän tutkimuksessaan 4,1 %:ssa tapauksista, vaikka sitä pidettiinkin epätavallisena. Yhä useammat viimeaikaiset tapausraportit, joissa liitännäisanatomia on otettu mukaan tarsaltunnelin kompression etiologiaksi, viittaavat kuitenkin siihen, että tämä ei ehkä olekaan niin harvinaista kuin on luultu. Neary ja muut katsovat, että tämä johtuu siitä, että nilkan magneettikuvaus on yleistynyt rutiinidiagnostiikassa ja että liitännäislihaksia on valvottu enemmän kyseisellä alueella. Doda ym. toteavat, että avain ASM:n diagnosointiin on rekisteröidä magneettikuvaussignaali, joka on tyypillinen hyvin kapseloituneelle luurankolihakselle, joka sijaitsee epätyypillisessä anatomisessa paikassa.
Diagnostinen kuvantaminen aloitetaan tavallisesti tavallisilla röntgenkuvilla, joissa saatetaan havaita Kagerin rasvatyynyn peittyminen. Kuten Kendi ym. raportoivat, tämä ei ole patognomoninen, mutta voi olla erittäin viitteellinen ASM-diagnoosin kannalta. Lisäksi ultraääni- ja tietokonetomografia voivat olla hyödyllisiä arvioinnissa, mutta lopullisen diagnoosin voi asettaa vain magneettikuvaus. Toinen tapauksemme tekee selväksi, miten tärkeää on, että on erittäin tärkeää epäillä liitännäislihaksen esiintymistä, kun magneettikuvaustuloksia tulkitaan osana diagnostista työskentelyä.
Oireiden vaikeusaste määrää hoitomenetelmän. Jos potilas on oireeton, lisähoitoa ei tarvita. Jos potilas kuitenkin valittaa kipua, konservatiivinen hoito, kuten toiminnan muuttaminen, fysioterapia ja tulehduskipulääkkeiden käyttö, on vaihtoehto . Lisäksi botuliinitoksiini tyyppi A:n käyttöä ASM:ään on kuvattu tehokkaaksi hoitovaihtoehdoksi, jonka tavoitteena on vähentää lihasmassaa ja -tonusta . Joissakin tapauksissa tämä hoito on kuitenkin osoittautunut lievittävän oireita lyhyemmäksi ajaksi, ja se on mahdollisesti riittämätön pitkän aikavälin hoidossa . Siksi leikkausta olisi harkittava. Irrotusvaltimon ligaatio, jänteen vapauttaminen, faskiotomia sekä osittainen ja täydellinen resektio on kuvattu . Toistaiseksi on raportoitu vain yhdestä tapauksesta, jossa kastelevan valtimon ligaatio on tehty ASM:n vuoksi, mikä johti lihaksen surkastumiseen . Lisäksi yksi tapaus ASM-jänteen minimaalisesti invasiivisesta kirurgisesta resektiosta tehtiin urheilijalle, jonka haluttiin palaavan nopeasti aktiiviseksi . Tämä tekniikka saattaa kuitenkin johtaa oireiden uusiutumiseen. Reddy ja McCollum toteavat, että tutkimukset osoittivat faskiotomian ja resektion olevan yhtä tehokkaita. Lisäksi he ehdottavat faskiotomiaa potilaille, joilla on pieni ASM ja joiden aktiivisuus on vähäistä, kun taas potilaille, joilla on suuri ASM ja korkea aktiivisuus, he ehdottavat resektiota . Toisaalta Kouvalchouk ja muut tutkivat 21 ASM-tapausta ja ehdottavat, että jos kirurginen hoito on tarpeen, täydellinen resektio on parempi kuin faskiotomia. Vastaavasti Rossi ja muut suosivat resektiota faskiotomian sijasta, koska faskiotomian jälkeenkin laaja lihas saattaa puristaa neurovaskulaarisia rakenteita. Siksi päätimme tehdä ASM:n täydellisen resektion molemmissa tapauksissamme. Koska toisessa tapauksessamme esiintyi myös TTS, tarvittiin asianmukaista hoitoa. Kinoshita ja muut raportoivat tapauksesta, jossa ASM aiheutti TTS:n. He tekivät säärihermon täydellisen dekompression yhdistettynä ASM:n resektioon. Neary ja muut esittivät tapauksen, jossa potilaalla oli säärihermon kompression aiheuttamia refraktorisia oireita. Kyseisellä potilaalla sekä flexor digitorum accessories longus että ASM tunnistettiin ja resekoitiin kokonaan, minkä jälkeen tehtiin säärihermon dekompressio. TTS:n aiheuttamien vakavien oireiden vuoksi päätimme ottaa toisen potilaan kohdalla mukaan tavanomaisen menetelmän, jota käytämme tervatunnelin dekompressiossa.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että ASM on sisällytettävä erotusdiagnoosiin, kun potilas esittää posteromediaalista nilkkakipua, vaikka aluksi ei havaittaisi turvotusta. On elintärkeää tunnistaa ASM magneettikuvauksessa, mikä voi estää kroonisen kipuoireyhtymän kehittymisen. Suosittelemme myös ASM:n täydellistä resektiota kaikilla oireilevilla potilailla yhdistettynä tarsaltunnelin dekompressioon potilailla, joilla esiintyy TTS:lle tyypillistä samanaikaista oireilua.
Kiinnostusristiriidat
Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.