ACE Inhibitor and ARB Therapy: Practical Recommendations

Posted on by admin
3. joulukuuta 2019 / Urologia & Nefrologia/ Nephrology

Share

By: Hernan Rincon-Choles, MD, MS

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estoa angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjillä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajilla (ARB) käytetään laajalti sydämen vajaatoiminnan, verenpainetaudin, kroonisen munuaissairauden ja sepelvaltimotaudin, johon liittyy vasemman kammion toimintahäiriö, hoitoon.

Ovatko ACE:n estäjät parempia kuin ARB:t?

ACE:n estäjät ovat olleet sydämen vajaatoimintapotilaiden hoidon kulmakivi, joilla on sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on pienentynyt (HFrEF), ja joiden kohdalla niiden käyttö on yhdistetty sairastuvuuden ja kuoleman vähenemiseen.2,3,3 Myös ARB-lääkkeiden käyttö näillä potilailla on vähentänyt sairastuvuutta ja kuolemantapauksia4,5. Varhaisissa vertailuissa ACE:n estäjiä pidettiin kuitenkin tehokkaampina sydäninfarktin, sydän- ja verisuonitautikuoleman ja kokonaiskuolleisuuden vähentämisessä potilailla, joilla on verenpainetauti, diabetes ja suurentunut sydän- ja verisuonitautiriski6 , sekä kokonaiskuolleisuuden vähentämisessä potilailla, joilla on HFrEF7 .

Tämän ACE:n estäjien oletetun paremmuuden ARB-lääkkeisiin verrattuna ajateltiin johtuvan suuremmasta vasodilatoivasta vaikutuksesta, joka aiheutuu bradykiniinin hajoamisen estämisestä ja johtaa typpioksidin ja vasoaktiivisten prostaglandiinien lisääntyneisiin pitoisuuksiin.8 Toinen ehdotettu selitys oli, että koska ARB-lääkkeet estävät angiotensiini II:n AT1-reseptoreita mutta eivät AT2-reseptoreita, ateromatoottisissa plakeissa selvästi säänneltyjen AT2-reseptorien lisääntynyt stimulaatio vasteena seerumin kohonneille angiotensiini II -pitoisuuksille oli haitallinen.6 . Tämän vuoksi ACE:n estäjiä on useimmissa ohjeissa suositeltu ensilinjan hoidoksi, kun taas ARB-lääkkeitä suositellaan toisen linjan hoidoksi silloin, kun potilaat eivät siedä ACE:n estäjiä.

Paljon keskustelua herättäneet erot ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden lopputuloksissa eivät kuitenkaan näytä olevan todellisia, ja ne ovat saattaneet saada alkunsa sukupolvien välisestä kuilusta tutkimuksissa.

ACE:n estäjiä koskeneet tutkimukset suoritettiin vuosikymmenen verran ennen ARB-lääkkeitä koskeneita tutkimuksia. Epäsuorissa vertailuissa niiden plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa oletettiin, että vertailussa käytetyt plaseboryhmät molemmissa tutkimuksissa olivat samanlaisia.9,10 Todellisuudessa sydän- ja verisuonitautien määrä väheni lähes 50 % vuosien 1990-2000 ja 2000-2010 vuosikymmenten välillä, mikä on todennäköisesti seurausta kliinisen käytännön aggressiivisista primaari- ja sekundaaripreventiostrategioista, mukaan lukien revaskularisaatio ja lipidien alentamishoito.10

Itse asiassa metaregressioanalyysi osoitti, että ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden väliset erot lumelääkkeeseen verrattuna johtuivat siitä, että ACE:n estäjiä koskevissa tutkimuksissa kuolleisuuden, sydän- ja verisuonitautikuoleman ja sydäninfarktin päätetapahtumien määrä oli korkeampi lumelääkeryhmissä kuin ARB-lääkkeitä koskevissa tutkimuksissa.11 Herkkyysanalyysit, jotka rajattiin koskemaan vuoden 2000 jälkeen julkaistuja tutkimuksia tämän sukupolvien välisen eron korjaamiseksi, osoittivat, että ACE:n estäjien teho oli samankaltainen kuin plasebon ja ARB:n teho oli samankaltainen kuin plasebon teho kaikkien kliinisten lopputulosten osalta.11 Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että ARB:t vähentävät kardiovaskulaaritapahtumia ACE:n estäjiin verrattuna enemmän erityisesti potilailla, joilla on vakiintunut sydän- ja verisuonitauti.12,13

ARB-lääkkeiden etuna ACE:n estäjiin verrattuna on vähäisemmät haittavaikutukset: yleisesti ottaen ARB-lääkkeet ovat paremmin siedettyjä kuin ACE:n estäjät.14 Näiden lääkkeiden haittavaikutusriskissä on myös etnisiä eroja. Afroamerikkalaisilla on suurempi riski sairastua angioedeemaan ACE:n estäjillä kuin muulla Yhdysvaltojen väestöllä, ja kiinalaisilla amerikkalaisilla on valkoihoisia suurempi riski sairastua yskään ACE:n estäjillä.9,15,15

Miten hoidan näitä lääkkeitä

Lääkärin vastaanotollani pyrin varmistamaan, että potilaat, joilla on HFrEF, verenpainetauti, krooninen munuaissairaus ja sepelvaltimotauti, johon liittyy vasemman kammion toimintahäiriö, saavat reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjän.

Suosin mieluiten ARB-lääkkeitä, koska potilaat sietävät niitä paremmin. Jatkan ACE:n estäjien käyttöä potilailla, jotka jo käyttävät niitä ilman haittavaikutuksia, ja vaihdan ARB:iin potilailla, jotka eivät myöhemmin siedä ACE:n estäjiä.

Useimmat verenpainelääkkeet lisäävät kihtitapausten riskiä, lukuun ottamatta kalsiumkanavan salpaajia ja losartaania.16 Losartaani on ainoa ARB, jolla on uraattikuljettaja 1:n estämisestä johtuva urikosuriinivaikutus, vaikkakin lievä17,18 , ja siksi käytän sitä mieluummin muiden ARB-lääkkeiden tai ACE:n estäjien sijasta potilailla, joilla on samanaikainen kihdin diagnoosi.

Betasalpaajien ja mineralokortikoidireseptorin salpaajien lisääminen ACE:n estäjiin tai ARB-lääkkeisiin liittyy HFrEF-potilaiden kuolleisuusriskin pienenemiseen entisestään,20-22 mutta jotkin potilaat eivät siedä näitä yhdistelmiä tai näiden lääkkeiden optimoituja annoksia pahenevan hypotension tai akuutin munuaisvaurion tai hyperkalemian kehittymisriskin suurentumisen vuoksi.

Useimmiten pyrin siihen, etten yhdistä ACE:n estäjiä ARB-lääkkeiden kanssa. Tämä yhdistelmä voi olla hyödyllinen ei-diabeettisilla potilailla, joilla on proteinuria, joka on refraktorinen maksimihoidolle yhdellä näistä lääkeaineista, mutta siihen liittyy lisääntynyt hyperkalemian tai akuutin munuaisvaurion riski diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla ilman, että se parantaisi kliinisten päätetapahtumien, kuten kuoleman tai sydän- ja verisuonitapahtumien, osuutta.23 Suosittelen mieluummin päivittäisen pienen annoksen pienen mineralokortikoidireseptorin estäjän lisäämistä ACE:n estäjään tai ARB:hen, joka kontrolloi refraktorista aiheutuvaa proteiinuriaa tehokkaammin.24 Tämä hoito on yhdistetty pienempään kuolleisuuteen, sydän- ja verisuonikuolleisuuteen ja sydämen vajaatoiminnan aiheuttamaan sairaalahoitoon HFrEF-potilailla,22 vaikka se voi johtaa useammin hyperkalemiaan,25 ja sitä käyttäville potilaille on annettava usein ruokavaliokoulutusta ja seurattava seerumin kaliumpitoisuutta.

Vältän suorien reniinin estäjien yhdistämistä ACE:n estäjiin tai ARB-lääkkeisiin, koska Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto on antanut vasta-aiheita tälle yhdistelmälle, koska se ei vähennä kohde-elinvaurioita ja koska siihen liittyy suurentunut hypotension, hyperkalemian ja munuaisten vajaatoiminnan riski sekä aivohalvauksen tai kuoleman riskin lievä lisääntyminen potilailla, joilla on diabeettista nefropatiaa.26

Valsartaani-sakubitriili

Neprilysiini on kalvoon sitoutunut endopeptidaasi, joka hajottaa vasoaktiivisia peptidejä, kuten B-tyypin natriureettista peptidiä ja eteisnatriureettista peptidiä.27 ARB-valsartaanin ja neprilysiinin estäjän sakubitriilin yhdistelmään liittyy HFrEF-potilaiden sydän- ja verisuonikuolleisuuden ja sairaalahoidon 20 %:n lisävähennys ja kokonaiskuolleisuuden 16 %:n vähennys verrattuna ACE:n estäjään, vaikka yhdistelmässä voi esiintyä myös enemmän hypotensiota ja angioödeemaa27,28 .

Erittäin tärkeää on, että ACE:n estäjää ei voida käyttää yhdessä valsartaani-sakubitriilin kanssa angioedeeman ja yskän lisääntyneen riskin vuoksi. Vaihdan ACE:n estäjät tai ARB:t valsartaani-sacubitriiliin HFrEF-potilailla, joilla on edelleen sydämen vajaatoiminnan oireita. Mielenkiintoista on, että verkostometa-analyysi osoitti, että valsartaani-sacubitriilin sekä mineralokortikoidireseptorin salpaajan ja beetasalpaajan yhdistelmällä saavutettiin suurin kuolleisuuden väheneminen HFrEF-potilailla.7 Varoituksen sana kuitenkin: voidaan odottaa myös lisääntynyttä hypotension, hyperkalemian ja munuaisten vajaatoiminnan riskiä.

Monitorointi

On ratkaisevan tärkeää seurata verenpainetta, seerumin kaliumia ja munuaisten toimintaa potilailla, jotka saavat ACE:n estäjiä, ARB-lääkkeitä, mineralokortikoidireseptorin estäjiä, valsartaani-sacubitriiliä tai näiden lääkkeiden yhdistelmiä, erityisesti iäkkäillä potilailla, jotka ovat herkempiä komplikaatioille. Käytän klinikallani moniammatillista lähestymistapaa: potilaskouluttajalla, ravitsemusterapeutilla, farmaseutilla ja erikoissairaanhoitajalla on keskeinen rooli potilaiden valistamisessa ja seurannassa, jotta he eivät joutuisi alttiiksi tämän hoidon mahdollisille komplikaatioille tai yhteisvaikutuksille muiden lääkkeiden kanssa.

Viimeaikaisessa väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa todettiin, että ACE:n estäjän käytöllä on yhteys keuhkosyövän ilmaantuvuuden 14 prosentin suhteelliseen lisääntymiseen 10 vuoden käytön jälkeen verrattuna ARB-lääkkeisiin29 , mutta tämä ei ehkä merkitse suurta absoluuttista riskiä (laskennallinen haittaan tarvittava määrä 2 970 ACE:n estäjän 10 vuoden käytön jälkeen), ja sitä olisi tasapainotettava ACE:n estäjällä saavutettua parantunutta sairastuvuus- ja kuolleisuusriskiä vastaan. Tämän mahdollisen yhteyden selvittämiseksi tarvitaan lisätutkimuksia, joissa on pitkäaikaisseuranta.

Takeaway points

  • Reeni-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän esto on sydän- ja verisuonitautien hoidon kulmakivi.
  • ARB-lääkkeet ovat yhtä tehokkaita kuin ACE:n estäjät, ja niiden siedettävyysprofiili on parempi.
  • ACE:n estäjät aiheuttavat afroamerikkalaisille enemmän angioedeemaa ja kiinalaisille amerikkalaisille enemmän yskää kuin muulle väestölle.
  • ACE:n estäjät ja useimmat ARB-lääkkeet (losartaania lukuun ottamatta) lisäävät kihdin riskiä.
  • Betasalpaajien ja mineralokortikoidireseptorin salpaajien yhdistäminen ACE:n estäjiin tai ARB-lääkkeisiin ja viime aikoina valsartaani-sakubitriiliyhdistelmän käyttö ovat olleet yhä hyödyllisempiä potilailla, joilla on HFrEF-oireyhtymä.

Artikkeli on muokattu lähteestä Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 September;86(9):608-611

Tietoa kirjoittajasta

Tohtori Rincon-Choles työskentelee Cleveland Clinic Glickman Urological and Kidney Institute -instituutin nefrologian ja hypertension osastolla. Hän on myös lääketieteen apulaisprofessori Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve Universityssä ja Ohio Renal Care Groupin East Clevelandin dialyysikeskuksen lääketieteellinen johtaja.

  1. Momoniat T, Ilyas D, Bhandari S. ACE:n estäjät ja ARB:t: kaliumin ja munuaistoiminnan hallinta. Cleve Clin J Med 2019; 86(9):601- 607. doi:10.3949/ccjm.86a.18024
  2. CONSENSUS Trial Study Group. Enalapriilin vaikutukset kuolleisuuteen vaikeassa kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa. Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) -tutkimuksen tulokset. N Engl J Med 1987; 316(23):1429-1435. doi:10.1056/NEJM198706043162301
  3. SOLVD Investigators; Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Enalapriilin vaikutus eloonjäämiseen potilailla, joilla on pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. N Engl J Med 1991; 325(5):293-302. doi:10.1056/NEJM199108013250501
  4. Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA, et al; Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Investigators and Committees. Kuolleisuuden ja sairastuvuuden väheneminen kandesartaanilla potilailla, joilla on krooninen sydämen vajaatoiminta ja vasemman kammion systolinen toimintahäiriö: CHARM-tutkimusten tulokset matalan vasemman kammion ejektiofraktiolla. Circulation 2004; 110(17):2618-2626. doi:10.1161/01.CIR.0000146819.43235.A9
  5. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. Angiotensiinireseptorin salpaajan valsartaanin satunnaistettu tutkimus kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa. N Engl J Med 2001; 345(23):1667-1675. doi:10.1056/NEJMoa010713
  6. Straus MH, Hall AS. Angiotensiinireseptorin salpaajat eivät vähennä sydäninfarktin, sydän- ja verisuonitautikuoleman tai kokonaiskuolleisuuden riskiä: lisätodisteita ARB-MI-paradoksista. Circulation 2017; 135(22):2088-2090. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.026112
  7. Burnett H, Earley A, Voors AA, ym. 30 vuotta näyttöä kroonisen sydämen vajaatoiminnan (chronic heart failure with reduced ejection fraction) lääkehoitojen tehosta. A network meta-analysis. Circ Heart Fail 2017; 10(1). pii:e003529. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003529
  8. Chobanian AV. Pääkirjoitus: angiotensiinin esto. N Engl J Med 1974; 291(16):844-845. doi:10.1056/NEJM197410172911611
  9. Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, Rimoldi SF. Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät verenpainetaudissa: käyttää vai olla käyttämättä? J Am Coll Cardiol 2018; 71(13):1474-1482. doi:10.1016/j.jacc.2018.01.058
  10. Messerli FH, Bangalore S. Angiotensiinireseptorin salpaajat vähentävät sydän- ja verisuonitapahtumia, mukaan lukien sydäninfarktin riski. Circulation 2017; 135(22):2085-2087. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025950 11. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Ogedegbe G, Weintraub H, Messerli FH. Angiotensiinikonvertaasin estäjät vai angiotensiinireseptorin salpaajat potilailla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa? Oivalluksia 254 301 potilaan satunnaistetuista tutkimuksista. Mayo Clin Proc 2016; 91(1):51-60. doi:10.1016/j.mayocp.2015.10.019
  11. Potier L, Roussel R, Elbez Y, et al; REACH Registry Investigators. Angiotensiinikonvertaasin estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat suuressa verisuoniriskissä. Heart 2017; 103(17):1339-1346. doi:10.1136/heartjnl-2016-310705
  12. Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, Messerli FH. Angiotensiinireseptorin salpaajat ja sydäninfarktin riski: satunnaistettujen tutkimusten 147 020 potilaan meta-analyysit ja tutkimusten järjestysanalyysit. BMJ 2011; 342:d2234. doi:10.1136/bmj.d2234
  13. Saglimbene V, Palmer SC, Ruospo M, et al; Long-Term Impact of RAS Inhibition on Cardiorenal Outcomes (LIRICO) Investigators. The long-term impact of renin-angiotensin system (RAS) inhibition on cardiorenal outcomes (LIRICO): a randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2018; 29(12):2890-2899. doi:10.1681/ASN.2018040443
  14. McDowell SE, Coleman JJ, Ferner RE. Systematic review and metaanalysis of ethnic differences in risks of adverse reactions to drugs used in cardiovascular medicine. BMJ 2006; 332(7551):1177-1181. doi:10.1136/bmj.38803.528113.55
  15. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Verenpainelääkkeet ja esiintyvän kihdin riski hypertensiopotilailla: väestöpohjainen tapaus-verrokkitutkimus. BMJ 2012; 344:d8190. doi:10.1136/bmj.d8190
  16. Wolff ML, Cruz JL, Vanderman AJ, Brown JN. Angiotensiini II -reseptorin salpaajien vaikutus hyperurikemiaan. Ther Adv Chronic Dis 2015; 6(6):339-346. doi:10.1177/2040622315596119 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 – NUMBER 9 SEPTEMBER 2019 611 RINCON-CHOLES
  17. Schmidt A, Gruber U, Böhmig G, Köller E, Mayer G. ACE:n estäjä- ja angiotensiini II -reseptoriantagonistihoidon vaikutus seerumin virtsahappopitoisuuksiin ja kaliumin homeostaasiin CsA:lla hoidetuilla hypertensiivisillä munuaisensiirron vastaanottajilla. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(5):1034-1037. pmid:11328912
  18. Hamada T, Ichida K, Hosoyamada M, et al. Uricosuric action of losartan via the inhibition of urate transporter 1 (URAT1) in hypertensive patients. Am J Hypertens 2008; 21(10):1157-1162. doi:10.1038/ajh.2008.245 20. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Karvedilolin vaikutus eloonjäämiseen vaikeassa kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa. N Engl J Med 2001; 344(22):1651-1658. doi:10.1056/NEJM200105313442201
  19. Pitt B, Zannad F, Remme WJ ym. spironolaktonin vaikutus sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341(10):709-717. doi:10.1056/NEJM199909023411001
  20. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenoni potilailla, joilla on systolinen sydämen vajaatoiminta ja lieviä oireita. N Engl J Med 2011;364(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1009492
  21. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2011; 364(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1009492
  22. Chrysostomou A, Pedagogos E, MacGregor L, Becker GJ. Kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus aldosteronireseptoriantagonistin spironolaktonin vaikutuksesta potilailla, joilla on jatkuva proteinuria ja jotka saavat pitkäaikaista angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjähoitoa angiotensiini II -reseptorin salpaajan kanssa tai ilman. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1(2):256-262. doi:10.2215/CJN.01040905
  23. Abbas S, Ihle P, Harder S, Schubert I. Hyperkalemian riski ja spironolaktonin ja pitkäaikaisen ACE:n estäjä/angiotensiinireseptorin salpaajahoidon yhdistetty käyttö sydämen vajaatoimintapotilailla tositietoja hyödyntäen: väestö- ja vakuutuspohjainen kohortti. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015; 24(4):406-413. doi:10.1002/pds.3748
  24. US Food and Drug Administration. FDA:n lääketurvallisuustiedote: Uusi varoitus ja vasta-aihe aliskireeniä (Tekturna) sisältäville verenpainelääkkeille. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm300889.htm. Accessed March 8, 2019.
  25. Jhund PS, McMurray JJ. Neprilysiinireitti sydämen vajaatoiminnassa: katsaus ja opas sakubitriilin/valsartaanin käytöstä. Heart 2016; 102(17):1342-1347. doi:10.1136/heartjnl-2014-306775
  26. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensiini-neprilysiinin esto verrattuna enalapriiliin sydämen vajaatoiminnassa. N Engl J Med 2014; 371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077
  27. Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensiinikonvertaasin estäjät ja keuhkosyövän riski: väestöpohjainen kohorttitutkimus. BMJ 2018; 363:k4209. doi:10.1136/bmj.k4209
  28. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensiini-neprilysiinin esto verrattuna enalapriiliin sydämen vajaatoiminnassa. N Engl J Med 2014; 371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077
  29. Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensiinikonvertaasin estäjät ja keuhkosyövän riski: väestöpohjainen kohorttitutkimus. BMJ 2018; 363:k4209. doi:10.1136/bmj.k4209

Jaa

    angiotensiini II -reseptorin salpaajat (ARB:t) angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjät

.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.