Vipoma
Pancreatic cholera,84 jota kutsutaan myös nimellä watery diarrhea, hypokalemia, and achlorhydria (WDHA) -oireyhtymäksi (WDHA-oireyhtymä) tai Verner-Morrisonin oireyhtymäksi,85 on haiman kasvaimiin liittyvä erittyvä ripulihäiriö. Verner ja Morrison kuvasivat ensimmäisen kerran Verner ja Morrison vuonna 1958.86 Yksi heidän raportoimistaan potilaista oli 19-vuotias nainen. Nykyään on yleisesti hyväksytty, että VIP on tärkein välittäjäaine, joka osallistuu ripulin patogeneesiin.87 Aikuisilla noin 50 prosenttia VIP:tä tuottavista kasvaimista on pahanlaatuisia ja loput johtuvat haiman adenoomista, hyperplasiasta tai muista kuin haiman ganglioneuroomista.88 Useimmat lapsilla esiintyvät VIP:tä tuottavat kasvaimet ovat neurogeenistä alkuperää, ja niihin kuuluvat ganglioneuroblastoomat, ganglioneuroomat ja neuroblastoomat.24,89,90 Harvinaisia tapauksia on raportoitu neurofibromatoosin ja feokromosytooman yhteydessä.24 Lapsuusiän VIP-oireyhtymästä on raportoitu 64 tapausta.24 Primaariset haiman saarekesolujen vauriot ilmenivät vain kahdella näistä lapsista. Vuonna 1979 Ghishan ja muut91 raportoivat ensimmäisinä jatkuvasta vetisestä ripulista ja plasman kohonneista VIP-pitoisuuksista sekä haiman saarekkeen muiden kuin B-solujen hyperplasiasta. Heidän potilaansa oli 3 kuukauden ikäinen pikkulapsi, jolla oli 2 viikon iässä alkanut erittyvä ripuli. Plasman VIP-pitoisuus palautui normaaliksi 95-prosenttisen haimatulehduksen jälkeen. Brenner ym.92 kuvailivat 15-vuotiasta tyttöä, jolla oli massiivinen vetinen ja proteiinipitoinen ripuli ja jolla todettiin saarekesolukasvain, joka eritti runsaasti VIP:tä. Kasvaimen poistamiseksi tarvittiin osatotaalinen haimatulehdusleikkaus. Uusiutumista ei ilmennyt kuuteen vuoteen myöhemmin.
VIP koostuu 28 aminohaposta. Koska VIP:n aminohapposekvenssi on samanlainen kuin sekretiinin ja glukagonin,93 VIP:llä on samanlaisia endokriinisiä toimintoja kuin sekretiinillä, kuten lisääntynyt haiman bikarbonaatin erittyminen ja pentagastriinin ja histamiinin stimuloiman mahahapon erityksen estäminen. VIP:llä on myös glukagonin kaltainen vaikutus epänormaaliin glukoosinsietokykyyn. Se stimuloi syklistä adenosiinimonofosfaattia suolen epiteelisoluissa, mikä johtaa veden ja elektrolyyttien lisääntyneeseen eritykseen ohutsuoleen, joka ylittää paksusuolen normaalin reabsorptiokapasiteetin.94 VIP:n yleisiin fysiologisiin vaikutuksiin kuuluvat verisuonten laajeneminen systeemisessä ja splanchnisessa verisuonikerroksessa, keuhkoputkien laajeneminen, immunosuppressio, hormonaalinen eritys ja lisääntynyt mahalaukun liikkuvuus. VIP:llä on keskeinen rooli unen säätelyssä, vuorokausirytmissä ja hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoriakselin neuroendokriinisessä ohjauksessa.95 VIP:n lokalisaatio on laajalle levinnyt koko elimistössä, ja sitä tavataan normaalisti autonomisen hermoston gangliosoluissa, lisämunuaisytimessä, aivoissa, virtsarakon alueella ja pääasiassa ruoansulatuskanavassa.96 VIP-geenin ensimmäisen kloonauksen97 ja kromosomaalisen lokalisoinnin98 jälkeen VIP:n molekyylibiologian ymmärtämisessä on saavutettu monia tärkeitä edistysaskeleita, mukaan lukien geenin säätely innervaation ja hormonaalisen kontrollin avulla, liitosmekanismit ja hiljattain löydetyt säätelypaikat.
Kliinisesti VIP-ooman näkyvimpiä tunnusmerkkejä ovat runsas läpilyöntiripuli, hypokloorihydraattisuus, hypokalemia ja aineenvaihdunnallinen asidoosi. Muita kuvattuja piirteitä ovat spontaani ihon punoitus, hypokaleeminen munuaisten vajaatoiminta, vähentynyt tai puuttuva mahahapon eritys, diabetes mellitus, hypomagnesemia, hyperkalsemia ja liiallinen kyynelehtiminen.96
VIPooman diagnosointi perustuu kliiniseen kuvaan, johon liittyy plasman suurentuneet VIP-pitoisuudet radioimmunomäärityksellä. Varmistavia laboratoriolöydöksiä ovat hypokaleeminen asidoosi, prerenaalinen atsotemia ja vähentynyt mahalaukun eritys. Taulukossa 84-2 on yhteenveto VIPooman oireista ja laboratoriolöydöksistä. Katekoliamiinipitoisuudet on määritettävä. Kun VIPooman diagnoosi on varmistettu, on määritettävä, sijaitseeko kasvain haimassa vai muussa paikassa, kuten paraspinaalinen ganglioneurooma. Arvioinnissa on syytä käyttää tietokonetomografiaa ja somatostatiinireseptorisintigrafiaa (kuva 84-2). Jos haima on epäilty lähtöelin, selektiivinen arteriografia voi paikallistaa kasvaimen. Transhepaattinen porttilaskimonäytteenotto VIP:tä varten voi auttaa paikallistamaan kasvaimen ennen leikkausta.99 Kirurginen tutkimus on usein tarpeen diagnostiikkaa varten. Diagnoosin varmistus tehdään neuronispesifisen enolaasin immunosytokemiallisella osoittamisella, VIP:n osoittamisella kasvaimessa ja sekretoristen granuloiden elektronimikroskopialla.1,88
On tärkeää, että dehydraatio ja elektrolyyttitasapainon häiriö korjataan ennen leikkausta. Monia oireita lievittäviä palliatiivisia aineita on käytetty jonkin verran menestyksekkäästi (taulukko 84-3), ja ne voivat antaa aikaa diagnostisille lisätutkimuksille kasvaimen lokalisoimiseksi. Tehokkain farmakologinen VIPomas-antagonisti on pitkävaikutteinen somatostatiinianalogi oktreotidiasetaatti. Tätä lääkettä on annettu menestyksekkäästi VIPoomapotilaille peptidin erityksen ja vetisen ripulin estämiseksi.41,87 Tämän somatostatiinianalogin vaikutusmekanismi on VIP:n vapautumisen estäminen kasvaimesta ja suolen erityksen estäminen enterosyyttitasolla. Oktreotidiasetaatilla hoidettujen potilaiden VIP-pitoisuudet plasmassa laskevat yleensä, mutta normalisoituvat vain 30 prosentilla hoidetuista potilaista.100 Vaikka kaikki oktreotidiasetaatilla hoidetut potilaat reagoivat aluksi ripulin paranemiseen ja VIP-plasman VIP-pitoisuuksien alenemiseen, joillakin potilailla vaikutus on ollut lyhytaikainen. Toisissa tapauksissa havaittiin rebound-tilanne sekä ripulin että VIP-tasojen osalta.100 Tällaisissa tapauksissa oktreotidiasetaatin annoksen suurentaminen yhdessä kortikosteroidien kanssa on osoittautunut hyödylliseksi. Indometasiini voi olla hyödyllinen tapauksissa, joissa VIPoomaan liittyy kohonneita prostaglandiini E2-tasoja.101 Muista farmakologisista aineista, kuten klonidiinista, fenotiatsiinista, litiumkarbonaatista, propranololista ja interferonista, voi olla apua valikoiduilla potilailla, joiden kohdalla muut hoidot eivät ole tehonneet tulosta.
VIPooman lopullisin hoito on leikkaus. Koska suurin osa lasten VIPoomista on neurogeenistä alkuperää, ne löytyvät yleensä lisämunuaisista tai retroperitoneaaliselta alueelta. Kasvaimen poisto yhdessä tai ilman liitännäistä kemoterapiaa on aiheellista. Ghishan ym.91 raportoima lapsi, jolla oli VIPooma, kuoli sepsikseen 95-prosenttisen pankreatektomian jälkeen. Histopatologinen tutkimus paljasti ei-B-saarekesolujen hyperplasian. Brennerin ym.92 kuvaamalla 15-vuotiaalla tytöllä, jolla oli VIPooma, todettiin suuri kasvain haiman rungossa ja hännässä. Mikroskooppinen tutkimus paljasti saarekesolujen kasvaimen. Koska kasvain löytyi yhdestä 25:stä perisplenisestä imusolmukkeesta ja myös pienestä haimasuonesta, diagnoosi oli saarekesolusyöpä. Potilaan täydellinen paraneminen saavutettiin 85-prosenttisella distaalisella haimatulehduksella. Koska kokemuksia primaarisesta haiman VIPoomasta lapsilla on erittäin vähän, tätä haiman kasvaintyyppiä koskevat tiedot on saatu aikuisten kirjallisuudesta. Tämäntyyppisiä erittäviä kasvaimia esiintyy yleensä haiman kahdessa distaalisessa kolmanneksessa. Erillisiä, yksittäisiä kasvaimia on raportoitu 80 prosentilla potilaista. Noin puolet kaikista VIPoomista on hyvänlaatuisia. Kaksikymmentäviisi prosenttia kasvaimista koostuu saarekesolujen hyperplasiasta.96 Täydellistä paranemista voidaan odottaa osittaisella (85 %) haimanpoistolla, kun kyseessä on biopsialla osoitettu saarekesolujen hyperplasia.1,96 Primaarisen pahanlaatuisen kasvaimen poisto on aiheellista myös silloin, kun on olemassa maksametastaaseja, jotta voidaan vähentää kasvaimen massaa myöhempää kemoterapiaa varten. 5-fluorourasiilin, streptotsotosiinin ja interferoni-α:n yhdistelmällä on raportoitu saavutettavan yli 65 prosentin vaste.82,83,102
.