Akillesjänteen täydelliset repeämät

Akuuttien akillesjänteen repeämien hoito

Kirurginen hoito

Akillesjänteen akuuttien repeämien hoidon valinta on edelleen kiistanalaista. Ennen vuosisadan vaihdetta suosittiin ei-kirurgista hoitoa, ja 1970-luvulla suosio nousi uudelleen. Konservatiivinen leiri väittää, että yhtä hyviä tuloksia voidaan saavuttaa kipsi-immobilisaatiolla ilman leikkaukseen liittyviä komplikaatioita. Vuonna 1972 Lea ja Smith raportoivat 66 potilaasta, joille tehtiin kahdeksan viikkoa kestävä kipsi-immobilisaatio polven alapuolelle siten, että jalka oli painovoimaisessa ekvinusasennossa. Potilaat lisäsivät asteittain kuormitusta ja käyttivät 2,5 cm:n kantapään nostoa 4 viikon ajan kipsin poistamisen jälkeen. Vaikka 11 prosentilla potilaista jänne repesi uudelleen, 52 potilasta 55:stä ilmoitti olevansa tyytyväisiä tulokseensa. Vuotta myöhemmin The Lancet julkaisi pääkirjoituksen, jossa todettiin: ”… konservatiivisella hoidolla saavutettavien erinomaisten tulosten vuoksi on kyseenalaista, onko kirurginen korjaus akillesjänteen suljetussa repeämässä perusteltua.” 1970-luvun lopulla Lildholt ja Termansen käyttivät samankaltaisia protokollia; Lildholtin sarjassa 11 potilasta 14:stä oli tyytyväisiä ja Termansenin sarjassa 10 potilasta 12:sta.

Vuonna 1981 Nistor julkaisi ensimmäisen prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen, jossa verrattiin leikkaushoitoa ja ei-kirurgista hoitoa akillesjänteen repeämissä. Hän havaitsi, että uusintarepeämien osuus kirurgisessa ryhmässä oli 4 % ja ei-kirurgisessa ryhmässä 8 %. Koska ei-kirurgisten potilaiden sairaalassaoloaika oli kuitenkin lyhyempi, poissaoloja työstä oli vähemmän, voimat palautuivat samalle tasolle kuin kirurgisilla potilailla ja komplikaatioiden määrä oli pienempi, hän suosi konservatiivista hoitoa.

Suurimmassa 775 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa kirurgisesti hoidettujen akillesjänteen repeämien kokonaiskomplikaatioaste oli 20 %. Näihin komplikaatioihin kuuluvat ihon nekroosi, haavainfektio, suraalineuroomat, arven kiinnittyminen ihoon ja tavanomaiset anestesiariskit. Haavan paranemisongelmat ovat edelleen yleisimpiä ja vaikeimmin hallittavissa, kun otetaan huomioon avaskularisaation laajuus kantapääjänteen ympärillä. Konservatiivisen leirin jäsenet huomauttavat, että akillesjänteen pehmytkudospeittovaihtoehdot ovat rajalliset. Valitettavasti ihonsiirteet eivät kiinnity paljastuneeseen jänteeseen, ja paikalliset läpät voivat aiheuttaa ruman luovutusalueen ja sietämättömän arven. Siksi näissä suurissa vioissa tarvitaan usein mikrovaskulaarista vapaata läppää kyynärvarresta, nivusista, tensor fascia latasta tai latissimus dorsi -lihaksesta.

Akillesjänteen repeämien konservatiivista hoitoa koskevat tutkimukset ovat perustuneet protokolliin, joihin on kuulunut pitkäaikainen jäykkä liikkumattomuus. Monet kirjoittajat käyttivät polven alapuolella 6-12 viikkoa kestäneitä kipsejä, jotka asetettiin ensin siten, että jalat olivat painovoimaisessa ekvinusasennossa. Kipsiä vaihdettiin sitten eri väliajoin siten, että jalka asetettiin suuremmalle dorsifleksiolle jokaisen vaihdon yhteydessä. Viimeisessä vaihdossa jalkaterä saatiin plantigrade-asentoon (kuvat 5A ja B). Potilaat saivat lopulta kantaa painoa kainalosauvoilla kipsissä ollessaan, ja heitä ohjeistettiin työskentelemään kohti täyttä painon kantamista asteittain. Monet kirjoittajat käyttivät myös kantapään nostoa 6 viikon ajan kipsin poistamisen jälkeen.

Viime aikoina on käytetty toiminnallisempaa protokollaa. Saleh ja kollegat vertasivat potilasryhmää, joka laitettiin jäykkään kipsiin 8 viikoksi, ryhmään, joka laitettiin jäykkään kipsiin 3 viikoksi ja sen jälkeen Sheffieldin lastaan 6-8 viikoksi. Kyseessä on nilkan ja jalan ortoosi, joka pitää nilkan 15 asteen plantaarifleksiossa ja mahdollistaa hallitun liikkeen fysioterapian avulla. Kipsiä käyttänyt ryhmä sai dorsifleksioliikkeen nopeammin, palasi normaaleihin toimintoihin nopeammin ja piti kipsiä parempana kuin kipsiä. Uusintarepeämien määrä ei myöskään lisääntynyt. Nähtäväksi jää, vaikuttaako tämä protokolla siihen, että yhä useammat kirurgit valitsevat ei-operatiivisen hoidon.

Kirurginen hoito

Konservatiivisen leirin 1970-luvulla tapahtuneesta noususta huolimatta leikkaus on ollut 1980-luvun lopusta lähtien ensisijainen hoitovaihtoehto nuorilla hyväkuntoisilla henkilöillä esiintyviin akillesjänteen repeämiin. Kirurgisten tekniikoiden kehittyminen ja uudet postoperatiiviset kuntoutusmenetelmät ovat johtaneet tutkimuksiin, jotka osoittavat suoran jänteen korjauksen edut.

Konservatiivisessa hoidossa repeytyneiden jänteiden välinen rako täyttyy usein laajalla arpeutumisella. Tämä johtaa jänteen pidentymiseen, mikä puolestaan johtaa työntövoiman heikkenemiseen. Erillisissä tutkimuksissa Helgeland ja Inglis kollegoineen osoittivat, että akillesjänteen repeämän kirurginen hoito johti voiman lisääntymiseen. Cetti ja kollegat sekä Haggemark osoittivat toisistaan riippumatta, että suora korjaus johti vähäisempään vasikka-atrofiaan verrattuna ei-kirurgiseen hoitoon. Mendelbaum ja kollegat osoittivat, että suoran korjauksen läpikäyneet menettivät vain 2,6 prosenttia voimastaan isokineettisissä testeissä ja että 92 prosenttia urheilijoista pystyi palaamaan urheilulajeihinsa samantasoisena 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Cetti ja kollegat osoittivat myös, että useammat potilaat palasivat loukkaantumista edeltävälle urheilutasolle. Lisäksi kirurginen korjaus näyttää lisäävän merkittävästi voimaa uudelleen repeämistä kärsivillä. Toisen kerran kirurgisesti hoidetut potilaat lisäsivät voimatasoaan 85 prosenttia, kun konservatiivisesti hoidettujen potilaiden voimanlisäys oli 51 prosenttia.

Kirurgisen korjauksen ehkä tunnetuin hyöty on uusintarepeämien määrän väheneminen. Vaikka Nistor suosi ei-kirurgista hoitoa, hän totesi, että konservatiivisesti hoidetuilla oli 8 %:n uusintaruptuura, kun taas kirurgisesti hoidetuilla 4 %:n uusintaruptuura. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että ero on vieläkin suurempi. Cetti ja kollegat raportoivat, että uusintaruptuuraluvut olivat 1,4 % 13,4 % kirurgisessa ja konservatiivisessa korjauksessa. Kellamin ja työtovereiden tekemässä meta-analyysissä uusintaruptuuraluvut olivat 1 % ja 18 % kirurgisessa ja konservatiivisessa korjauksessa. Vielä vaikuttavampi on Inglisin ja kollegoiden tutkimus, jossa raportoitiin, että yksikään 44 potilaasta, joille tehtiin suora korjaus, ei repeytynyt uudelleen, kun taas 9 potilasta 24:stä ei-kirurgisesti hoidetusta potilaasta repeytyi uudelleen.

Toisin kuin Nistorin vuoden 1981 tutkimuksessa, uudemmat tutkimukset osoittavat, että komplikaatioiden määrä on lisääntynyt konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Eräässä prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa raportoitiin komplikaatioiden määräksi 11,8 % kirurgisesti hoidetuilla potilailla verrattuna 18 %:iin ei-kirurgisesti hoidetuilla potilailla; 96,6 % komplikaatioista kirurgisessa ryhmässä katsottiin vähäisiksi. Leppilehti ja työtoverit totesivat, että leikkaukseen liittyvät komplikaatiot eivät vaikuttaneet merkittävästi pitkäaikaistulokseen, koska suurin osa niistä oli vähäisiä haavan paranemisongelmia, jotka lopulta paranivat.

Lisääntynyt operatiivinen hoito johtaa myös suurempaan kokemukseen komplikaatioiden tehokkaasta hoidosta. Nyt on esimerkiksi osoitettu, että fysioterapialla voidaan ratkaista monet korjauskohdan ja ihon välisiin kiinnikkeisiin liittyvät ongelmat. Lisäksi valtaosa pinnallisista haavainfektioista voidaan hoitaa tehokkaasti rajoitetulla painonsiirrolla, suun kautta otettavilla antibiooteilla ja hopeasulfadiatsiinilla (Silvadene). Kun kudos on granuloitunut, haavaa voidaan hoitaa yksinkertaisesti kosteasta kuivaan vaihtamalla sidoksia; vain harvoin tarvitaan paikallista tai vapaata läppää.

Kirurgista hoitoa suosivat korostavat myös toimenpiteen suhteellisen mutkatonta luonnetta. Ei ole näyttöä siitä, että primaarinen augmentaatio olisi tehokkaampi kuin yksinkertainen päästä päähän -korjaus akuuteissa repeämissä. Sen vuoksi laajemmat toimenpiteet, joissa käytetään jänteensiirtoja, läppiä tai verkkoa, on parasta jättää käytettäväksi viivästyneissä repeämissä, joissa korjaus on jännittynyt kroonisesti vetäytyneiden päiden vuoksi.

Kirurginen tekniikka

Potilas asetetaan makuuasentoon siten, että molemmat esivalmistellut jalat roikkuvat pöydän päässä. Kun pöytä asetetaan Trendelenburg-asentoon, jalat saavat vähemmän verenkiertoa. 8-10 cm:n pituinen pituussuuntainen viilto tehdään aivan akillesjänteen mediaalipuolelle. Posteriorinen lateraalinen viilto vaarantaisi suraalihermon, ja mid-posteriorinen viilto voi aiheuttaa ompeleiden häiriöitä jänteen korjauskohdassa. Kun ihonalaisen kudoksen läpi on leikattu, paratenoni leikataan pituussuunnassa Mayon saksilla. Koska repeytyneet päät näyttävät usein ”mop-päätteisiltä” (kuvat 6A-6C), jotkut kirurgit odottavat viikon ennen korjausta, jotta päät ehtivät lujittua paremmin. Kun päät on asetettu vastakkain, jänne ommellaan yhteen Krackowin (kuva 7) tai Bunnellin ompeleella, joka ei imeydy. Ennen ompeleiden päiden sitomista jänteen dynaaminen lepojännitys optimoidaan vertaamalla sitä vertailupuoleen. Korjauskohdan vahvistamiseksi käytetään ympärysompelua. Paratenonin sulkemisen jälkeen plantaarifaskia voidaan levittää korjauskohdan yli, jotta estetään kiinnittyminen ihon alapintaan. Sen jälkeen ihonalainen kudos lähennetään imeytyvällä ompeleella ja iho ommellaan yhteen nylonpatjalla. Syvän takaosan faskiotomia voi helpottaa sulkemista tapauksissa, joissa iho on liian kireä. Tämä mahdollistaa myös paratenonin paremman sulkeutumisen.

Perkutaaninen korjaus. Vuonna 1977 Ma ja Griffith kuvasivat korjaustekniikan, joka ei edellytä suuren viillon paranemista. Asettamalla 6 pientä pistoviiltoa akillesjänteen mediaaliselle ja lateraaliselle puolelle he osoittivat, että jänne voidaan korjata. Vain kahdella potilaalla 18:sta ilmeni vähäisiä ei-infektiivisiä ihokomplikaatioita, eikä yhdelläkään potilaalla ollut uutta repeämää. Käyttämällä samanlaista tekniikkaa Fitzgibbons havaitsi hyviä tuloksia kaikilla 14 potilaallaan. Rowleyn ja Scotlandin sarjassa perkutaanisesti korjattujen potilaiden plantaarifleksiovoima lisääntyi ja he palasivat tavanomaiseen toimintakykyynsä nopeammin kuin potilaat, joita ei hoidettu kirurgisesti kipsillä.

Valitettavasti useimmissa perkutaanista korjausta koskevissa tutkimuksissa raportoidaan huonompia tuloksia verrattuna avokorjaukseen. Rowley ja Skotlanti havaitsivat 10 prosentin osuuden suraalihermon takertumisesta ja Klein ja kollegat 13 prosentin osuuden. Hockenbury ja Johns tekivät toimenpiteen ruumiille ja totesivat, että 60 %:lla potilaista suraalihermo oli kietoutunut. He havaitsivat myös, että 80 prosentilla potilaista oli virheasentoinen kanto. Tämä saattaa selittää myös heidän havaintonsa siitä, että näillä ruumiilla korjatussa kohdassa oli vain puolet vähemmän voimaa kuin avoimella menetelmällä korjatuissa ruumiissa. Tämä saattaa selittää, miksi uusintaruptuura on suurempi perkutaanisen korjauksen jälkeen kuin avoimen korjauksen jälkeen.

Tällä hetkellä perkutaanista korjausta suositaan avoimen operatiivisen korjauksen sijasta vain potilailla, joilla on minimaaliset vaatimukset urheilun harrastamiselle, jotka hyväksyvät suuremman uusintaruptuurariskin, jotka toivovat jänteen lähentymistä uudelleen ja jotka pitävät kosmeettista ulkonäköä tärkeänä. Kun otetaan huomioon nykyiset ohjeet, toimenpidettä tehdään todennäköisesti jatkossakin harvemmin kuin avointa korjausta. Siksi myös tekniikan parannukset tulevat todennäköisesti olemaan edelleen jäljessä.