American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Kun Robert Koch kertoi tuberkuloosibasillin löytämisestä vuonna 1882 luennollaan ja tieteellisessä artikkelissa, jonka hän julkaisi vain muutamaa viikkoa myöhemmin Berliner Medicinische Wochenschrift -lehdessä, hän kuvaili värjäystekniikoita, joiden avulla hän pystyi näkemään sauvamaiset bakteerit, jotka hän oli onnistunut eristämään ja kasvattamaan puhdasviljelyksessä (1). Paul Erlich oli osallistunut Kochin luennolle, ja hän kehitti värjäystekniikkaa nopeasti ja teki siitä helpomman ja nopeamman. Pian tämän jälkeen Ziehl ja Neelsen muokkasivat tekniikkaa edelleen ja kehittivät menetelmän, jota käytetään periaatteessa vielä nykyäänkin. Vuoteen 1883 mennessä Koch ymmärsi, että suhteellisen yksinkertaisen ja nopean värjäysmenetelmän kehittämisellä oli merkittäviä vaikutuksia potilaiden hoitoon. Hän kirjoitti: ”Pian havaittiin, että Ehrlichin värjäysmenetelmällä tuberkuloosibasillien tunnistamista voitiin helposti käyttää hyväksi diagnosoinnissa. Pelkästään tämän seikan ansiosta on tullut yleiseksi tavaksi etsiä bakteereita ysköksestä.” (2)

Happobakteerivärjäys (AFB) on edelleen tärkein tuberkuloosin diagnosointitapa useimmissa maailman paikoissa, joissa tuberkuloosi on yleistä. Jos tuberkuloosi olisi jotain oluenpanon tai juustonvalmistuksen kaltaista, tällainen käsityöläislähestymistapa diagnosointiin saattaisi vaikuttaa aidolta ja houkuttelevalta. Tuberkuloosi ei kuitenkaan ole oluen panemista tai juustonvalmistusta, ja on häpeällistä, että 1800-luvulta peräisin oleva tekniikka, jolla diagnosoidaan maailman yleisin yhdestä ainoasta tartunnanaiheuttajasta johtuva kuolinsyy 2000-luvulla, on edelleen käytössä. Nykyään on jo hyvin tiedossa, että preparaatit havaitsevat vain noin puolet kaikista viljelypositiivisista tuberkuloositapauksista, ja laadunvalvonta on tunnetusti vaikeaa, erityisesti paikoissa, joissa siihen luotetaan eniten (3, 4). Leen ja kollegoiden artikkeli tässä lehdessä (s. 784-794) tarjoaa lisätodisteita siitä, että AFB-levyn on aika löytää paikkansa lääketieteellisistä museoista ja historiankirjoista eikä niinkään nykyaikaisista diagnostisista laboratorioista (5).

Virtsanäytteet kerättiin jokaiselta lähes 3000 peräkkäiseltä potilaalta, joita arvioitiin mahdollisen tuberkuloosin varalta. Yksi näyte analysoitiin käyttämällä puolikvantitatiivista nukleiinihappomonistusta GeneXpert MTB/RIF:llä, ja yksi analysoitiin perinteisellä AFB-levymikroskopialla ja viljelyllä. Viljelytuloksia pidettiin kultaisena standardina tuberkuloosin diagnosoinnissa.

Tulokset olivat selkeitä ja vakuuttavia. Kaiken kaikkiaan 8,9 prosenttia potilaista toimitti näytteitä, jotka olivat Mycobacterium tuberculosis -bakteerin viljelypositiivisia. Näistä 102:lla oli AFB-levyepositiivista ysköstä ja 161:llä oli levynegatiivista ysköstä. Lisäksi toiset 9 prosenttia (265 potilasta) oli viljelypositiivisia muiden kuin tuberkuloottisten mykobakteerien suhteen, ja näistä potilaista 82:lla oli AFB-levypositiivinen preparaatti. Kaiken kaikkiaan AFB-testin herkkyys oli siis 38,8 % ja spesifisyys 96,7 %. Xpert-testin herkkyys oli 74,1 prosenttia ja spesifisyys 97,5 prosenttia. Huomionarvoista on, että AFB-levyn herkkyys vaihteli näytteenottoajankohdan mukaan (aamunäytteiden saanto oli suurempi kuin pistokoenäytteiden), mutta tämä ei pätenyt Xpertin kohdalla. Xpert-tutkimuksen tulokset ilmoitettiin lääkäreille keskimäärin noin 16 tuntia nopeammin kuin AFB-näytteiden tulokset. Näin ollen Xpert-tulokset olivat kaiken kaikkiaan tarkempia, ne olivat saatavilla nopeammin ja niihin vaikuttivat vähemmän useat toiminnalliset ongelmat kuin AFB-levitteisiin.

Tämä artikkeli vahvistaa monien aikaisempien, pienempien tai laboratoriotutkimuksiin perustuvien tutkimusten tuloksia, jotka osoittivat tuberkuloosidiagnostiikkaan perustuvan nukleiinihappojen amplifikaatioon perustuvan diagnostiikan lupaavuuden (6-9). Xpert-testin käyttöönotto onkin edennyt eri puolilla maailmaa sekä resurssirikkaissa että resursseiltaan rajallisissa ympäristöissä ja maissa, joissa tuberkuloosin aiheuttama taakka on suuri tai pieni (10). Teknologinen kehitys, joka helpottaa testin käyttöä hoitopaikassa, todennäköisesti nopeuttaa tätä suuntausta. Silti on ollut vastahakoisuutta ja jopa vastustusta sitä kohtaan, että tästä testistä tehtäisiin keuhkotuberkuloosiepäilyn perusdiagnoosimenetelmä (11). On esitetty vastaväitteitä siitä, että testi on liian kallis, vaatii liikaa ylläpitoa, ei anna tietoa tartunnan tarttuvuudesta eikä anna lääkärille mahdollisuutta arvioida hoitovastetta samalla tavalla kuin laskeva AFB-testin aste. Lisäksi eräässä varhaisessa artikkelissa todettiin, että Xpert-testin käyttöönotto Etelä-Afrikassa ei ollut johtanut tuberkuloosikuolleisuuden vähenemiseen niissä yhteisöissä, joissa sitä käytettiin, vaikka ymmärrettiinkin, että kyse oli lähinnä järjestelmäkysymyksestä (12).

Nämä huolenaiheet ovat todellisia, mutta meidän ei pitäisi myöskään yliarvioida AFB-levyjen suorituskykyä etenkään monissa korkean tautitaakan maissa, joissa laadunvalvonta on kroonisesti huonoa. Kustannukset ovat vakava kysymys, ja kansallisten tuberkuloosintorjuntaohjelmien, terveysministeriöiden, edunvalvontaryhmien ja muiden tahojen olisi työskenneltävä kovasti kohtuullisten hintojen neuvottelemiseksi. Meidän olisi kuitenkin hyväksyttävä se tosiasia, että uusiin välineisiin (diagnostiikkaan, lääkkeisiin ja rokotteisiin) liittyy todennäköisesti joitakin lisäkustannuksia kaikissa olosuhteissa. Tämä on edistyksen hinta, ja potilaiden elämänlaadun parantaminen antamalla heille mahdollisuus saada käyttöönsä parhaat diagnostiikka- ja lääkkeet olisi asetettava etusijalle, joka kilpailee muiden budjettivaatimusten kanssa. Lisäksi viivästyneestä diagnoosista (ja siihen liittyvästä pitkittyneestä tartunta-ajasta) ja virheellisestä diagnoosista aiheutuvat kustannukset ovat myös huomattavat, sekä reaalimääräisinä dollareina että yksittäisten potilaiden ali- ja ylihoidon seurauksena. Kuten Leen artikkelissa osoitetaan, Xpert on riittävän semikvantitatiivinen, jotta se voi todennäköisesti korvata AFB-levyjen luokittelun infektiivisyyden ja hoitovasteen määrittämisessä (5). Lisäksi maailmassa, jossa moniresistentti tuberkuloosi on edelleen hallitsematon uhka ja jossa Maailman terveysjärjestön parhaan arvion mukaan vain pieni vähemmistö potilaista saa edes diagnoosin, Xpert antaa lähes välittömästi tietoa siitä, onko jokin M. tuberculosis -kanta herkkä rifampisiinille vai ei. AFB-näytteellä ei voida tehdä tätä.

Huoli siitä, että Xpertin käyttöönotto monilla alueilla ei ole johtanut tuberkuloosikuolleisuuden vähenemiseen, on sekä vakava että hieman harhaanjohtava. Viime kädessä uusien diagnoosien, lääkkeiden ja rokotteiden käyttöönoton tavoitteena on tietenkin vähentää tuberkuloosin esiintyvyyttä ja kuolleisuutta. Tämä on kuitenkin usein yhtä paljon järjestelmäkysymys kuin itse välineisiin liittyvä kysymys. Tuberkuloosin torjuntaohjelmien on toimittava ahkerasti, jotta nämä uudet välineet voidaan ottaa käyttöön siten, että niiden mahdollisuuksia hyödynnetään (12, 13). Toiminnalliset ja taloudelliset näkökohdat eivät ole vähäpätöisiä. Ei olisi kuitenkaan ollut järkevää käskeä Wrightin veljeksiä olemaan vaivaantumatta keksimään lentokoneita, koska ei ollut lentokenttiä, joille ne olisivat voineet laskeutua. Eräässä hiljattain julkaistussa kirjeessä ehdotettiin, että lääkärit sanoisivat potilaalle, jolle tarjotaan mahdollisen tuberkuloosin diagnosoimiseksi vain AFB-kokeen ottamista, seuraavaa: ”Pyydän anteeksi, että voin tarjota teille vain vuosisatoja vanhaa testiä, joka jättää diagnoosin tekemättä puolet ajasta ja saattaa johtaa siihen, että joudutte käyttämään myrkyllisiä lääkeaineita, jotka eivät tehoa, koska testillä ei pystytä havaitsemaan resistenssiä. Emme ole onnistuneet ottamaan käyttöön nykyaikaisia diagnostisia testejä” (14). Aivan.