Anaconda™ AAA Stent Graft System for Challenging AAA Anatomy

Kuva 1. ANACONDA™ ONE-LOK™ DESIGN

Anaconda™ AAA Stent Graft System (Vascutek Ltd.) on suunniteltu tarkoituksena puuttua 1990-luvun malleissa havaittuihin vikaantumistapoihin. Ensimmäiset kokemukset Anaconda™ AAA Stent Graft System -järjestelmästä olivat rohkaisevia; migraatiota ja tyypin I tai III endoleakkaa havaittiin harvoin.6,7 Vuonna 2009 Anaconda™ AAA Stent Graft System -järjestelmän muotoilua päivitettiin ONE-LOK™-alustaksi, millä puututtiin muun muassa suhteellisesti suurentuneeseen varhaiseen jalkaterän tukkeutumisen todennäköisyyteen, jota havaittiin silloin, kun pienempiä runkoja yhdistettiin suurempiin jalkateriin. Tässä Anaconda™ ONE-LOK™ -järjestelmän versiossa oli kolmiosainen modulaarinen ratasrakenne. Kahdella lyhyellä jalalla varustetulle rungolle oli ominaista kaksi itsenäistä proksimaalista tiivisterengasta, jotka koostuivat useista kierroksista hienoa nitinolia, aktiivinen kiinnitys toisella renkaalla neljän itsenäisen nitinolikoukkuparin ansiosta ja rungon nollapylväslujuus yhdessä rungon tukirenkaiden lisäkannattimien kanssa (kuva 1). Asettamisen aikana rungon proksimaaliset renkaat olivat uudelleen venytettävissä, mikä mahdollisti moninkertaisen kiertämisen ja asettamisen ylävirtaan tai alavirtaan. Kontralateraalinen portti oli esikuormitettu magneettia kantavalla langalla, mikä teki kontralateraalisen raajan kanyloinnista melko yksinkertaista. Jalat rakennettiin kuudesta kymmeneen yksittäistä kierrosta nitinolilankoja pölynimuriletkussa, jonka muotoilu oli kartiomainen, suora tai levenevä, mikä loi joustavuutta ja taittumattomuutta. Tämän järjestelmän rakenne luo kätevän alustan haastaville tapauksille, kuten repeytyneille AAA:ille (rAAA:ille), joilla on voimakkaasti kulmikkaat infrarenaaliset kaulat.

TAPAUS RAAA:N HOIDON RAJALLA

Vuonna 2010 avohoito-osastollamme kävi 84-vuotias mies, joka vaikutti erittäin terveeltä, ja hänellä oli 50 mm:n suuruinen oireeton AAA. Yhteisen päätöksenteon ja elektiivisen AAA:n korjauksen vaihtoehdosta keskustelun jälkeen päädyttiin odottelevaan lähestymistapaan. Potilas ei käynyt säännöllisillä käynneillä, mukaan lukien suositellut vatsan ultraäänitutkimukset. Vuonna 2016 potilas eli edelleen itsenäisesti. Hänen perhelääkärinsä otti hänet vastaan päivystysosastollamme lisääntyvän selkäkivun ja kivuliaan sykkivän vatsamassan vuoksi.

Sisäänotettaessa potilas oli tajuissaan, mutta hänen verenpaineensa laski arvoon 90/60 mmHg. Hän totesi, että jos hän oli oikeutettu, hän piti EVAR:ia parempana kuin OSR:ää. Hätä-CTA paljasti 104-107 mm:n rAAA:n suljetun repeämän, jonka infrarenaalisen kaulan halkaisija oli 20 mm, kaulan pituus 14 mm ja kulma 75°. Lisäksi molemmat yhteiset suoliliekkavaltimot (CIA) olivat hyvin pitkänomaisia, ja vasemman CIA:n halkaisija oli 51 mm (kuva 2).

Käyttämällä CT-fuusiokuvantamista (Discovery IGS 740, GE Healthcare) hybridileikkaussalissamme suoritimme repeytyneen EVAR:n (rEVAR). Päärungon syöttöjärjestelmä nostettiin munuaisvaltimoiden tasolle, ja Anaconda™ AAA Stent Graft System -järjestelmän runko vapautettiin lähelle alimman oikean munuaisvaltimon alkulähdettä (kuva 3). Tämän jälkeen rAAA ja vasen CIA-aneurysma suljettiin riittävällä tavalla pois, kun vasemmalla puolella oli kolme jalkakomponenttia ja oikealla puolella kaksi jalkakomponenttia (kuva 4). Potilas otettiin teho-osastolle. Hän toipui hyvin, ja hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä 11. päivänä kuntoutuskeskukseen valmistelemaan kotiinpaluuta.

VINKKEJÄ JA VINKKEJÄ ANACONDA™ AAA-STENTTILIITÄNTÄJÄRJESTELMÄN KÄYTTÄMISEEN HAASTEELLISESSA ANATOMIASSA

Ensimmäinen suosituksemme on, että EVAR-operaatiot tehdään hybridi- eli hybridi-leikkaussalissa, joka on varustettu tietokonetomografialla varustetulla fuusio- eli fuusio- eli tietokonetomografisella kuvausjärjestelmällä. Tämä tekniikka auttaa ymmärtämään kuvia paremmin, yksinkertaistaa toimenpidettä ja vähentää siten merkittävästi säteily- ja kontrastialtistusta.8 Kun tätä järjestelmää käytetään anatomisesti haastavissa AAA:ssa, on oltava tietoinen joistakin lisävinkeistä ja -tempuista, joista voi olla apua stenttisiirteen käyttöönotossa ja asettamisessa. Tapauksissa, joissa on vaikea infrarenaalisen kaulan kulmikkuus, voi olla hyödyllistä pyrkiä suhteellisen suurempaan rungon ylimitoitukseen suhteessa infrarenaalisen kaulan halkaisijaan, koska rungon irrottaminen täsmälleen kohtisuoraan keskimmäisen luumenin linjaan nähden ei onnistu kaikissa tapauksissa.

Implantaatio aloitetaan rutiininomaisella tekniikalla, jossa saavutetaan pääsy molempiin yhteisiin reisivaltimoihin kirurgisella katkaisulla tai perkutaanisella Seldinger-lähestymistavalla. Antikoagulaatiohoitoa annetaan endovaskulaarisia toimenpiteitä koskevien paikallisten standardien mukaisesti. Molemmilla puolilla yksi tai kaksi jäykkää lankaa viedään aortan kaareen asti. Jotta suoliluun ja aortan kulmia voidaan venyttää entisestään, kontralateraaliselta suoliluun puolelta tai molemmilta suoliluun puolilta alkaen asetetaan 18 tai 24 F:n (sisähalkaisija), 20-25 cm:n pituinen johdinholkki AAA:n tasolle asti. Seuraavaksi asetetaan runko juxtarenaalisesti kiertyneeseen asentoon siten, että yksikään jalka ei ole sisä- tai ulkoasennossa suhteessa infrarenaaliseen kulmaukseen (useimmissa tapauksissa toinen jalka sijaitsee toisen takana anteroposteriorisesti katsottuna). Tämä estää ulompaa jalkaa puristamasta sisempää jalkaa kaulan kulmauksen tasolla.

Seuraavaksi saavutetaan pääsy kontralateraaliseen porttiin magneettilankajärjestelmällä. Jopa 95 prosentissa tapauksista kontralateraalinen portti saavutetaan muutamassa minuutissa.9 Kontralateraalinen ohjauskatetri työnnetään eteenpäin, aina viskeraalisten valtimoiden tasolle asti, ja magneettilanka vaihdetaan toiseen tai molempiin jäykkiin lankoihin. Jos kulma on edelleen jyrkkä, työnnetään kontralateraalinen 18 F:n sisäänvientituppi eteenpäin infrarenaalisen kaulan tasolle asti. Kontralateraalisen ohjaavan katetrin tai tavallisen angiografiakatetrin kautta tehdään digitaalinen subtraktioangiografia munuaisvaltimon aukkojen visualisoimiseksi. Anaconda™ AAA Stent Graft System -järjestelmän runkoa voidaan tarvittaessa siirtää ylävirtaan tai alavirtaan.

Kontralateraalisen ohjaavan katetrin yläosassa oleva merkkirengas asetetaan tämän jälkeen Anaconda™-rungon virtauksen jakaja 8 -merkin tasolle, ja kontralateraalisen jalan pituus määritetään pull-back-tekniikalla CIA:n haarautuman odotetulle tasolle. Kontralateraalinen ohjauskatetri poistetaan, ja syöttölaite, jossa on asianmukainen kontralateraalinen jalka, viedään munuaisvaltimoiden tasolle asti. Rungon irrotuslangat vedetään ulos ja rungon toimituslaite poistetaan. Toimituslaite, jossa on valittu ipsilateraalisen puolen jalka, asetetaan paikalleen. Suuret sisäänvientitupet vedetään samanaikaisesti molempien CIA-alkulähteiden tasolle, ja molemmat jalat irrotetaan (kuten kissing stent -tekniikassa) siten, että molempien jalkojen proksimaaliset merkkijalat ovat juuri toisen rungon tiivistys- ja kiinnitysrenkaan alapuolella. CIA:n tasolta sisäänvientitupet vedetään pois ennen vapautuvia jalkoja. Runko ja molemmat jalat ballonoidaan varovasti, ja lopullinen angiografia tehdään munuaisvaltimoiden, endograftin ja sisempien suoliliekkavaltimoiden läpäisevyyden sekä mahdollisten varhaisten tai myöhäisten endoleckojen arvioimiseksi.

EROTTAVIEN STENTTIJÄRJESTELMIEN TULOKSET HAASTEELLISESSA ANATOMIASSA

AAA:n anatomiset ominaisuudet ovat kriittisimpiä tekijöitä onnistuneen EVAR-tuloksen saavuttamisessa. Haastavalle anatomialle on ominaista > 60° infrarenaalinen kulmaus tai > 90° suoliluuakselin mutkaisuus, lyhyt (< 15 mm) infrarenaalinen kaula tai käänteinen kartiomainen ja kellomainen kaula. Näistä vaikea proksimaalinen aortan kaulan kulmikkuus on suurin mahdollisuus kiinnityksen epäonnistumiseen, mikä voi johtaa komplikaatioihin, kuten tyypin I endoleikkaukseen ja myöhäiseen repeämään. Penkkitestitutkimuksissa todettiin, että stenttigraftin suhteellinen jäykkyys oli vastuussa sen kyvyttömyydestä mukautua kaulan kallistukseen, mikä aiheutti vuotoja stenttigraftin ja kaulan välisistä raoista. Useissa julkaisuissa on käsitelty endograftien käyttöä haastavissa anatomioissa.

AnacondaTM AAA Stent Graft System

Freyrie et al10 julkaisivat sarjan 44 AAA-potilaasta, jotka oli hoidettu Anaconda™ AAA Stent Graft System -järjestelmällä. Kaikilla potilailla oli vaikea proksimaalisen aortan kaulan (> 60° kulmaus) ja/tai suoliliekkavaltimoiden (> 90° kulmaus) kulmaus. Ensisijainen tekninen onnistuminen saavutettiin 100 prosentilla potilaista. 24 kuukauden kuluttua eloonjäämisaste oli 94,2 %, ensisijaisen kliinisen onnistumisen aste 88,2 % ja avustetun kliinisen onnistumisen aste 91,3 %. Kahden vuoden läpäisykyky oli 96,7 % vakavasti kulmautuneissa suoliluuakseleissa. Vain yksi proksimaalinen tyypin I endoleak todettiin.

Prospektiivisessa monikeskuksisessa kohorttitutkimuksessa Rödel ym.11 arvioivat Anaconda™-järjestelmän käytön keskipitkän aikavälin tuloksia infernaalisten AAA:iden hoidossa, joilla oli kulmikas kaula. Tutkimukseen otettiin mukaan viiden vuoden aikana yhteensä 36 AAA-potilasta, joiden infrarenaalisen kaulan keskimääräinen kulma oli 82°. Ensisijainen tekninen onnistuminen saavutettiin 30 potilaalla 36:sta (83 %). Neljän vuoden primaarinen kliininen onnistuminen oli 69 %. Aneurysmaan liittyvää kuolleisuutta ei ollut. Neljä potilasta jouduttiin siirtämään avoimeen AAA:n poistoon. Kuudella potilaalla 36:sta jouduttiin tekemään yksi tai useampi uusintatoimenpide; viisi niistä johtui yhden jalan tai koko kehon tukkeutumisesta. Tutkijat päättelivät, että Anaconda™-järjestelmän käyttö sellaisten AAA:iden hoidossa, joilla on vaikeasti kulmikas infrarenaalinen kaula, on toteutettavissa, mutta siihen liittyy sivuvaikutuksia.

Anaconda™ ONE-LOK™ -alusta on toteutettavissa myös lyhytaukkoisten infrarenaalisten ja juxtarenaalisten aorttaaneurysmien hoidossa fenestroidulla EVAR:lla (FEVAR). Dijkstra ja muut raportoivat ensimmäisestä hollantilaisesta kokemuksesta, johon kuului 23 potilasta, joilla hoidettiin juxtarenaalisia aneurysmoja, ja kaksi potilasta, joilla oli lyhytkaulainen AAA.12 Fenestraatioita tehtiin yhteensä 56, ja 94,6 %:lla onnistui kanylointi ja stenttaus. Täydentävässä angiografiassa havaittiin kolme tyypin I endoleikkausta ja seitsemän tyypin II endoleikkausta. Yhden kuukauden seurannassa kaikki endoleakit olivat hävinneet spontaanisti. Aneurysman repeämiä tai aneurysmaan liittyviä kuolemantapauksia ei ollut eikä uusintatoimenpiteitä. Kanyyloitujen ja stentattujen kohdealusten primaarinen läpäisevyys 1 kuukauden kohdalla oli 96 %.

Aorfix-stenttigraft

Sbarzaglia ja muut13 tarkastelivat kirjallisuudessa saatavilla olevia tietoja Aorfix-stenttigraftista (Lombard Medical, Inc.). He totesivat, että Aorfix-stenttigraftin korkea suorituskyky ei osoittanut merkittävää eroa kaulojen > 60° ja < 60° välillä, ja 27 potilaan henkilökohtaisessa sarjassa he raportoivat ensisijaisen teknisen onnistumisprosentin olleen 96,3 % ja avustetun ensisijaisen teknisen onnistumisprosentin olleen 100 %.

Powerlink-stenttigraftti

Kokemuksia Powerlink-stenttigraftin (Endologix, Inc.) käytöstä ovat raportoineet Qu ja muut14. Yksikeskustutkimuksessa 519 potilaalle tehtiin EVAR käyttäen Powerlink-endograftia. Lyhyiden kaulojen ryhmään kuului 54 tapausta, joiden pituus oli 11-15 mm, ja 26 tapausta, joissa kaulat olivat hyvin lyhyet, joiden pituus oli ≤ 10 mm. Kulmikkaat kaulat (37 potilasta) määriteltiin ≥ 60°:ksi infrarenaalisen aortan ja aneurysman pituusakselin välillä. Tekninen onnistumisprosentti näissä 177 haastavan anatomian tapauksessa oli 97,4 %. Intraoperatiivisiin komplikaatioihin kuului kolme konversiota, jotka johtuivat synnytysongelmista, ja kuusi proksimaalista tyypin I endoleakkaa. 30 päivän kuolleisuus oli 1,7 %. Seurannan aikana neljä proksimaalista tyypin I endoleikkausta korjattiin proksimaalisella mansetilla ja/tai Palmaz-stentillä (Cordis Corporation). Kahdessa tapauksessa ilmeni raajan tukkeutuminen, ja uusintatoimenpiteiden osuus oli yhteensä 5,3 %. Stenttigraftin distaalisia migraatioita ei esiintynyt eikä EVAR:n jälkeisiä repeämiä. Tutkijat päättelivät, että Powerlink-stenttigrafttialusta osoittautui turvalliseksi ja tehokkaaksi sellaisten AAA:iden hoidossa, joilla on lyhyt ja kulmikas kaula.

Zenith-endovaskulaarinen graftti

Forbes ym.15 raportoivat yhden keskuksen viiden vuoden tuloksista suhteessa kaulan pituuteen sen jälkeen, kun Zenith-endovaskulaarinen graftti (Cook Medical) oli asetettu 318 potilaalle. He päättelivät, että potilaat, joilla on lyhyempi infrarenaalinen kaula (pituus 4-15 mm), voidaan hoitaa yhtä tehokkaasti kuin potilaat, joilla on pidempi kaula, käyttämällä Zenith-endovaskulaarista graftia, elleivät kaulat ole kulmikkaita tai laajentuneita.

Endurant-stenttigraft-järjestelmä

Endurant-stenttigraft-järjestelmä (Medtronic) on myös osa seuraavan sukupolven järjestelmiä, jotka on suunniteltu laajentamaan EVAR:n soveltuvuutta haastavaan anatomiaan. Verhagen ym.16 ja Baston Goncalves ym.17 esittelivät alustavia tuloksia Endurant-stenttigraft-alustasta. Tekninen onnistuminen saavutettiin 90,3 prosentilla potilaista. Laitteeseen liittyviä vakavia haittatapahtumia ja laitteeseen liittyviä kuolemantapauksia ei ilmennyt varhaisen seurantajakson aikana. Heidän tuloksensa tukevat Endurant-stenttisiirrejärjestelmän riittävyyttä kaulan epäsuotuisan anatomian vallitessa. Kaulan pituus oli merkittävin EVAR:n kannalta merkityksellinen anatominen rajoitus.

TULOKSET HAASTEELLISISISSA TAPAUKSISSA

439 EVAR:lla hoidetun potilaan sarjassa havaittu tukosprosentti oli Endurant-järjestelmällä hoidetuilla potilailla 8,8 %, Zenith-järjestelmällä hoidetuilla potilailla 5,8 %, Anaconda™-järjestelmällä hoidetuilla potilailla 2,7 % ja 2.2 % Excluder-endoproteesille (Gore & Associates), eikä näiden osuuksien välillä ollut tilastollisia eroja.18 Merkittävä kulmikkuus ja liiallinen kalkkeutuminen olivat itsenäisiä jalkaterän tukkeutumista ennustavia tekijöitä.

Viimeisten 50 vuoden aikana rAAA:n OSR:n kuolleisuus on jopa 50 % huolimatta nopeasta sairaalasiirrosta, varhaisesta diagnoosista, elvytyksestä ja anestesian ja tehohoidon parannuksista.19-21. Useissa kohorttitutkimuksissa saatiin näyttöä siitä, että rAAA-potilaiden hoidossa, mukaan lukien rEVAR aina kun se oli mahdollista, saavutettiin hyviä tuloksia.22-25 Kolme satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joihin sisältyi myös rAAA:ta, julkaistiin26-28; näiden tutkimusten keskinäinen yksimielisyys oli kuitenkin se, että rEVAR ei paranna eloonjäämistä. Huomionarvoista on, että 30 päivän kuolleisuus vaihteli näissä kolmessa tutkimuksessa huomattavasti: rEVAR-kohortissa se oli 18-53 prosenttia ja OSR-kohortissa 24-53 prosenttia. Vaikuttaa melko itsestään selvältä, että tutkimusasetelma, potilasvalinta ja kokeneen EVAR-tiimin läsnäolo 24/7 ovat syynä tähän valtavaan eroon 30 päivän kuolleisuudessa satunnaistettujen kliinisten tutkimusten välillä.

Viimeaikaisessa systemaattisessa katsauksessa päädyttiin käytettävissä olevien tietojen perusteella siihen, että rEVAR:n ja OSR:n välillä ei ole eroa lopputuloksissa, mutta tulosten ekstrapolaatiota jokapäiväiseen käytäntöön rajoittaa tietojen vähäisyys.29 Viime vuosikymmenen aikana useat verisuonikeskukset ovat raportoineet tuloksistaan, joita ne ovat saavuttaneet potilaiden hoidossa rEVAR:lla aina kun mahdollista. Kokemuksemme rEVAR-hoidosta käy ilmi Rödelin ja muiden julkaisusta.30 Neljän vuoden ilmoittautumisjakson aikana kaikki 117 peräkkäistä potilasta, joilla oli infrarenaalinen rAAA, arvioitiin rEVAR-hoidon suosimista varten. Potilaat, joilla oli haastava anatomia (infarenaalisen kaulan pituus < 15 mm ja kaulan kulmaus > 60°), otettiin mukaan osana ”damage control” -konseptia. Kolmekymmentäviisi potilasta (33 % kaikista otetuista rAAA-potilaista) hoidettiin rEVAR-hoidolla. 42 % heistä katsottiin hemodynaamisesti epävakaiksi (systolinen verenpaine < 100 mmHg), ja 30 %:lla oli haastava AAA:n anatomia. 30 päivän kuolleisuus rEVAR-ryhmässä oli 17 %. 3,4 vuoden mediaaniseurannan jälkeen kuolleisuus rEVAR-kohortissa oli 34 %. Kaikki kuolemantapaukset eivät liittyneet AAA:han. Tutkimuksemme osoittaa, että rEVAR on toteutettavissa haastavassa AAA:n anatomiassa hemodynaamisesta tilasta riippumatta ja että siihen liittyy suhteellisen alhainen kuolleisuus.

Kuusi-seitsemän potilasta kymmenestä ei kuitenkaan sovellu rEVAR:iin sopimattoman anatomian vuoksi. Meidän suosimamme rEVAR-hoito saa tukea myös muista laitoksista. Ten Bosch ja muut31 totesivat, että EVAR:iin soveltuvilla rAAA-potilailla rEVAR:lla saavutettiin 25,5 %:n absoluuttinen leikkauksen aikainen kuolleisuusvähennys verrattuna OSR:ään, joka säilyi edelleen 6 kuukauden seurannassa. Vuonna 2013 aloitettiin Alankomaiden valtakunnallinen kirurginen aneurysma-auditointi.32 Vuoden 2015 lopussa mukana oli yhteensä 9 357 potilasta, joista 15 prosenttia oli rAAA-potilaita. Noin 35 % rAAA:ista hoidettiin rEVAR:lla, ja 30 päivän kuolleisuus oli noin 26 %.

yhteenveto

Esitetty tapaus ja tässä artikkelissa käsitelty kirjallisuus korostavat Anaconda™ One-Lok™ -alustan soveltuvuutta haastavissa anatomioissa. FEVAR:n käyttäminen näissä tapauksissa haastoi kuitenkin EVAR-tiimin useammalla kuin yhdellä tavalla. Tarvittiin erityisiä endovaskulaarisia taitoja geometristen vaikeuksien kompensoimiseksi stentin asettamisen aikana. Operatiiviset toimenpiteet räätälöitiin potilaan mukaan lähes jokaisessa yksittäistapauksessa. Anaconda™ AAA Stent Graft System -järjestelmän ominaisuudet, mukaan lukien kahden proksimaalisen rengasstentin uudelleensijoitettavuus käyttöönoton aikana, tukematon ja siten joustavampi päärunko, kolmiosainen modulaarinen alusta ja magneettijärjestelmä, laajentavat kaikki EVAR:n sovellettavuutta haastavissa olosuhteissa.

Kiitokset: Kirjoittajat ovat kiitollisia tohtori Edith Willigendaelille hänen arvokkaista neuvoistaan tämän käsikirjoituksen laatimisessa.

1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) -tutkimusryhmä. N Engl J Med. 2004;351:1607-1618.

2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-848.

3. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. JAMA. 2009;302:1535-1542.

4. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al; United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovaskulaarinen versus avoin vatsa-aortan aneurysman korjaus. N Engl J Med. 2010;362:1863-1871.

5. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al; DREAM Study Group. Vatsan aortan aneurysman avoimen tai endovaskulaarisen korjauksen pitkäaikaistulokset. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.

6. Rödel SG, Geelkerken RH, Prescott RJ, et al; ANA 004 -tutkimusryhmä. Anaconda AAA-stenttigraft-järjestelmä: 2 vuoden kliiniset ja tekniset tulokset monikeskuksisesta kliinisestä arvioinnista. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:732-740.

7. Freyrie A, Gallitto E, Gargiulo M, et al. Results of the endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the Anaconda aortic endograft. J Vasc Surg. 2014;60:1132-1139.

8. Hertault A, Maurel B, Sobocinski J, et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:382-390.

9. Freyrie A, Gargiulo M, Rossi C, et al. Alustavat tulokset Anacondan aorttaendografteista: yhden keskuksen tutkimus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:693-698.

10. Freyrie A, Testi G, Faggioli GL, et al. Ring-stents supported infrarenal aortic endograft fits well in abdominal aortic aneurysms with tortuous anatomy. J Cardiovasc Surg. 2010;51:467-474.

11. Rödel SG, Zeebregts CJ, Huisman AB, Geelkerken RH. Anaconda-endovaskulaarisen siirteen tulokset vatsa-aortan aneurysmassa, jossa on vaikeasti kulmikas infrarenaalinen kaula. J Vasc Surg. 2014;59:1495-1501.

12. Dijkstra ML, Tielliu IF, Meerwaldt R, ym. hollantilaiset kokemukset Fenestrated Anaconda -endotransraftista lyhyen kaulan infrarenaalisen ja juxtarenaalisen vatsa-aortan aneurysman korjauksessa. J Vasc Surg. 2014;60:301-307.

13. Sbarzaglia P, Grattoni C, Oshoala K, et al. Aorfix-laite vatsa-aortan aneurysman hoitoon haastavassa anatomiassa. J Cardiovasc Surg. 2014;55:61-70.

14. Qu L, Raithel D. Kokemuksia Endologix Powerlink -endotransraftista vatsa-aortan aneurysman endovaskulaarisessa korjauksessa, jossa on lyhyt ja kulmikas kaula. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008;20:158-166.

15. Forbes TL, Harris JR, Lawlor DK, Derose G. Zenith-endotransraftin puolivälitulokset kaulan pituuden suhteen. Ann Vasc Surg. 2010;24:859-862.

16. Verhagen HJ, Torsello G, De Vries JP, et al. Endurant stent-graft system: alustava raportti haastavan vatsa-aortan aneurysman innovatiivisesta hoidosta. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50:153-158.

17. Bastos Goncalves F, Hoeks SE, Teijink JA, et al. Riskitekijät proksimaalisen kaulan komplikaatioille endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeen Endurant stentgraftilla. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:156-162.

18. Mantas GK, Antonopoulis CN, Sfyroeras GS, et al. Factors predisposing to endograft limb occlusion after endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:39-44.

19. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. Meta-analyysi 50 vuoden ajalta repeytyneen vatsa-aortan aneurysman korjauksesta. Br J Surg. 2002;89:714-730.

20. Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, et al. Endovaskulaarinen vs. avoin akuutin vatsa-aortan aneurysman korjaus – systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Vasc Surg. 2008;48:227-236.

21. Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, et al. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:558-570.

22. Oranen BI, Bos WT, Verhoeven EL, et al. Is emergency endovascular aneurysm repair associated with higher secondary intervention risk at mid-term follow-up? J Vasc Surg. 2006;44:1156-1161.

23. Kapma MR, Groen H, Oranen BI, et al. Emergency abdominal aortic aneurysm repair with a preferential endovascular strategy: mortality and cost-effectiveness analysis. J Endovasc Ther. 2007;14:777-784.

24. Peppelenbosch N, Geelkerken RH, Soong C, et al. Endograft treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms using the Talent aortouniiliac system: an international multicenter study. J Vasc Surg. 2006;43:1111-1123.

25. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al. Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2009;250:818-824.

26. Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovaskulaarinen korjaus verrattuna avokorjaukseen repeytyneissä vatsa-aortan aneurysmoissa: satunnaistettu kontrolloitu monikeskustutkimus. Ann Surg. 2013;258:248-256.

27. Powell JT, Sweeting MJ, Thompson MM, et al; IMPROVE Trial Investigators. Endovaskulaarinen vai avoin korjausstrategia repeytyneen vatsa-aortan aneurysman hoidossa: 30 päivän tulokset satunnaistetusta IMPROVE-tutkimuksesta. BMJ. 2014;348:f7661.

28. Desgranges P, Kobeiter H, Katsahian S, et al; ECAR-tutkijoiden puolesta. ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto-iliaques Rompus): Ranskalainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus repeytyneiden aorto-iliaakiaalisten aneurysmien endovaskulaarisesta versus avoimesta kirurgisesta korjauksesta. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 2015;50:303-310.

29. Badger SA, Harkin DW, Blair PH, et al. Endovaskulaarinen korjaus tai avokorjaus repeytyneen vatsa-aortan aneurysman hoidossa: Cochrane systemaattinen katsaus. BMJ Open. 2016;6:e008391.

30. Rödel SG, Meerwaldt R, Beuk RJ, et al. Endovaskulaarinen hoito revenneessä vatsa-aortan aneurysmassa: onko pitkäaikaishyöty seurannassa? J Cardiovasc Surg. 2012;53:83-89.

31. Ten Bosch JA, Teijink JA, Willigendael EM, Prins MH. Endovaskulaarinen aneurysman korjaus on parempi kuin avoleikkaus repeytyneiden vatsa-aortan aneurysmien hoidossa EVAR:iin soveltuvilla potilailla. J Vasc Surg. 2010;52:13-18.

32. Alankomaiden kliinisen auditoinnin instituutti. Jaarrapportage 2015. https://www.dica.nl/media/332/DICA-jaarrapportage-2015.pdf. Accessed August 23, 2016.

Robert H. Geelkerken, MD, PhD
Kirurgian osasto
Vaskulaarikirurgian osasto
Medical Spectrum Twente
Tieteiden ja tekniikan tiedekunta
Teknisen lääketieteen kokeilukeskus
Universiteetti Twente
Enschede, Hollanti
+31-53-4873442; [email protected]
Tiedonantovelvollisuudet:

Roland J. Beuk, MD, PhD
Vaskulaarikirurgian osasto
Medical Spectrum Twente
Teknisen lääketieteen kokeilukeskus
University Twente
Enschede, Alankomaat
Paljastukset:

Robbert Meerwaldt, MD, PhD
Kirurgian osasto
Vaskulaarikirurgian osasto
Medical Spectrum Twente
Enschede, Alankomaat
Tiedonantovelvollisuudet:

Medisch Spectrum Twenten FEVAR-tiimiä tukee Vascutek Ltd:n rajoittamaton apuraha.