P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Submitted July 5, 2016
”Just-in-Case” -tilanteet
Kaihilekirurgina on olemassa kourallinen taitoja, joihin törmää harvoin, mutta joita saatetaan yllättäen tarvita minkä tahansa tapauksen aikana. Kaihikirurgien tulisi varautua näihin harvinaisiin tilanteisiin ja valmistautua virtuaalisesti tai märkälaboratoriossa ”Just in Case” -tekniikoihin (HUOMAA: Tämä ei ole kattava luettelo):
- Anteriorisen kammion silmänsisäisen linssin (ACIOL) asettaminen
- Sulcuksen silmänsisäisen linssin asettaminen
- Marmoroituneen IOL:n poistaminen
- Anteriorinen vitrektomia
Tässä opetusohjelmassa käsittelemme ACIOL:n asettamista.
Indikaatiot
ACIOL:n asettaminen on aiheellista, kun kapselituki silmänsisäisen linssin (IOL) sijoittamiseksi iiriksen taakse on puutteellinen (kapselin repeämä tai zonulaarinen vaurio), iiris on normaali ja kammio on syvä.
IOL:n sijoittamiseen on olemassa monia vaihtoehtoja, kun kapselituki on heikko. Näihin kuuluvat ACIOL (kuten tässä tekstissä käsitellään), IOL:n iiris-fiksaatio, skleraalisesti ommeltu IOL ja menettelyt, joilla haptikko pujotetaan skleraan liimaamalla tai ilman liimausta:
http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html
Vuonna 2003 Michael Wagoner johti American Academy of Ophthalmologyn meta-analyysia, jossa todettiin, että ACIOL, iiriksellä ommeltu IOL ja skleralla ommeltu IOL olivat samanarvoisia. Pian tämän jälkeen tutkimus, jossa verrattiin ACIOL-linssejä ja iiriksellä kiinnitettyjä silmänsisäisiä linssejä huonon kapselituen yhteydessä, vahvisti AAO:n meta-analyysin tulokset ja totesi, että näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja tuloksissa (erityisesti näöntarkkuudessa ja leikkauksen jälkeisissä komplikaatioissa). Vastauksena näihin raportteihin tehdyssä tutkimuksessa, jossa verrattiin primaarisia skleraalikiinnitteisiä IOL:eja ja primaarisia etukammio-IOL:eja komplisoituneessa kaihileikkauksessa, todettiin kuitenkin, että näöntarkkuus oli merkittävästi parempi primaarisessa ACIOL-ryhmässä.
Relatiiviset vasta-aiheet
- Mikä tahansa sarveiskalvon endoteelisairaus
- Iridokorneaalisen kulman vaurio, kuten perifeerinen synechia
- Matala kammio
- Puutteellinen merkittävän iiriskudoksen puute
Potentiaaliset komplikaatiot
ACIOL:n läheisyys sarveiskalvoon ja etukammiokulmaan selittää suurimman osan sen mahdollisista komplikaatioista, joita ovat mm:
- Pseudofakinen bulloosi keratopatia (endoteelin dekompensaatio)
- Glaukooma
- Perifeerinen anteriorinen synechiae
- Uveiitti – glaukooma – hyphema oireyhtymä
- Kystoidinen makulaödeema
Uudet ACIOL-mallit (i.eli open-loop-mallit) ovat vähentäneet komplikaatioiden määrää verrattuna 1970- ja 1980-luvun malleihin.
Lisälaitteita tarvitaan AC IOL:n asettamiseen:
- Bimanuaalinen vitrektomian käsikappale
- Westcottin sakset
- Bipolaarinen sähkökauteria
- Beaver-terä
- Asetyylikoliini (”Miochol”)
- Kaliperit limbaalisen valkoisen ja valkoisen välisen etäisyyden mittaamiseen
- AKIOLI (niitä on useita kokoja)
- 10-0 Nylon suture
- 8-0 Vicryl suture
Step-By-Step Tutorial for Primary Placement on anterior Chamber Intraocular Lens (in complicated cataract surgery)
Video ACIOL:n asettamisesta
If this video fails to load, käytä tätä linkkiä: https://vimeo.com/134846224
Tässä leikkauksessa tavoitteena on sijoittaa ACIOL iridokorneaaliseen kulmaan siten, että linssin jalkalevyt ovat kosketuksissa skleraaliseen kannukseen vangitsematta tässä prosessissa yhtään iiriskudosta näiden kahden välissä.
- Sulje kirkas sarveiskalvon viilto yhdellä keskeytetyllä 10-0 nylonompeleella (tai jatka 6 mm:iin AC IOL:n sijoittamista varten)
- Toteuta bimanuaalinen anteriorinen lasiaisleikkaus tavanomaisen käytännön ohjeiden mukaisesti.
(Ohje: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm) - Valitse skleraalitunnelin paikka: Skleraalitunneli voidaan sijoittaa temporaalisesti (joko heti alkuperäisen kirkkaan sarveiskalvon viillon jälkeen tai alkuperäisen kirkkaan sarveiskalvon viillon jatkeena) tai ylemmäs
- Temporaalisessa viillossa on se etu, että kaihileikkaaja on tyypillisesti mukavin ja tottunein operoimaan temporaalisesti. Myös tyypillinen WTR-astigmatismi hellittää temporaalisella viillolla. Kirkkaan sarveiskalvon viillon läheisyys voi kuitenkin olla hankala. Tyypillisesti nykyistä sarveiskalvohaavaa pidennetään 6 mm:iin, mutta sitä viedään kummastakin päästä posteriorisemmaksi 6 mm:n haavan luomiseksi
- Superiorisen skleraalitunnelin etuna on se, että silmäluomen alle rakennetaan kokonaan uusi haava. Kirurgin on ehkä istuttava ylempänä luodakseen ylemmän haavan
- Valitse sopiva etukammion linssi:
- AC IOL on anteriorisempi ja vaatii vähemmän tehoa kuin posteriorisempi intrakapsulaarinen IOL. AC IOL:n A-vakio ottaa tämän huomioon, joten jos IOL-tuloste sisältää AC IOL:n, käytä yksinkertaisesti tätä IOL-tehoa. Odota, että teho on noin 3 dioptriaa pienempi kuin PC IOL:n teho.
- Määritä AC IOL:n halkaisija: Mittaa limbaalinen valkoisesta valkoiseen (WTW) -läpimitta IOL:n sijoitusakselilla. Lisää WTW:hen 1 mm ja käytä tätä tulosta lähinnä olevaa AC IOL:n pituutta. Jos esimerkiksi skleraalitunneli sijoitetaan temporaalisesti, mittaa sarveiskalvon valkoisesta valkoiseen -vaakasuora halkaisija. AC IOL:n pituuden tulisi olla 1 mm suurempi kuin WTW-läpimitta.
- Luo skleraalitunneli:
- Luo noin 7 mm:n peritomia.
- Merkitse kalipereillä 6 mm noin 1 mm limbuksesta posteriorisesti.
- Viillon muoto voi olla joko lievästi rypyn muotoinen (kuten manuaalisessa pienellä viillolla tehtävässä ekstrakapsulaarisessa kaihileikkauksessa) tai suoraviivainen.
- Pistä asetyylikoliinia (”Miochol”) etukammioon miosin aikaansaamiseksi.
- Luo perifeerinen iridotomia (PI): Jos et aseta iridotomiaa, sinulla on todennäköisesti iirispommi. Katso tohtori Oettingin blogi: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
- Luo iridotomia poispäin haptikoista, jotta haptikko ei pääse helposti tunkeutumaan iridotomiaan tai estämään kammionesteen virtausta. Yleensä IOL:n haptikot ovat kello 3 ja 9 ja PI on kello 12.
- PI:n luomiseen on monia tapoja. Helpoin ja tyylikkäin on käyttää anteriorista vitrectoria pienellä leikkausnopeudella (esim. 100). Käytä dispersiivistä OVD:tä etukammion syvyyden säilyttämiseksi, käännä leikkuri posteriorisesti suoraan perifeerisen iiriksen päälle ja paina poljin asentoon 3 tyhjiön ja leikkurin ollessa aktiivisia. Pysäytä heti, kun näet iiriksen heiluvan. Katso vitrectorin alle, jossa havaitset täydellisen pyöreän PI:n. (Tässä vaiheessa leikkausta saa hymyillä).
- Huomaa, että jos unohdat tämän vaiheen, voit asettaa LPI:n klinikalla seuraavana aamuna. Menetät joitakin tyylipisteitä.
- Pistä dispersiivistä OVD:tä pupillin yli, PI:n yli ja haavaa vastapäätä olevaan kulmaan. Dispersiivinen on tässä tilanteessa parempi kuin kohesiivinen, koska osa OVD:stä säilyy, ja dispersiivinen aiheuttaa vähemmän todennäköisesti IOP-piikin.
- AC IOL:n asettaminen:
- Linssin asettamisen helpottamiseksi voidaan käyttää linssin liukua (esim. Sheets glide). Glide asetetaan pupillin poikki haavaa vastapäätä olevaan kulmaan dispersiivisen OVD:n alla. Linssiohjaimen käyttäminen ei ole välttämätöntä, mutta se auttaa vähentämään riskiä, että iiris jää kiinni paikalleen asettamisen aikana ja että AC IOL asetetaan posteriorisesti pupillin läpi.
- Pihdeillä (kuten Kelman-McPherson-pihdeillä) tartutaan linssiin (perässä olevaan haptikkaan ja noin kolmasosaan optiikasta) ja työnnetään se etukammioon skleraalitunnelin kautta.
- Varmista, että etummainen haptikka pysyy etupuolella iiriksen tasoon nähden koko insertioinnin ajan.
- Linssin irrottamisen jälkeen perässä oleva haptikka pysyy skleraalitunnelin haavan ulkopuolella. Pujota jälkimmäinen haptikko kulmaan haavan alle pihdeillä tai Kuglen-koukulla.
- Sulje skleraalitunneli kahdella tai kolmella 10-0 Nylon-ompeleella. Solmuja ei tarvitse haudata, mutta hännät on käännettävä ompeleen takareunaan, jotta sidekalvo peittää ne tapauksen lopussa.
- Tarkista haptikoiden sijainti varmistaaksesi, ettei iiriskudosta jää haptikoiden ja iridokorneaalikulman väliin.
- Nosta yhtä haptikkoa Sinskey- tai Kuglen-koukulla keskeltä ja anteriorisesti ja vapauta se sitten. Suorita sama manööveri toisen haptikon kanssa.
- Soikea tai piikkimäinen pupilli on merkki siitä, että iiriksen kudos (tai lasiainen) saattaa olla piilossa jalkalevyjen ja kulman välissä.
- Hengitä mahdollinen jäljellä oleva viskoelastinen aine pois etukammiosta. Varmista, että haavat ovat vesitiiviitä. Lisää tarvittaessa lisää ompeleita tai tiivistysainetta.
- Sulje peritomia käyttämällä haudattuja 8-0 Vicryl-ompeleita. Sidekalvon tulisi sulkeutua kauniisti skleraalitunnelin ja sen keskeytyneiden nylonompeleiden häntien yli.
- Holt DG, Stagg B, Young J, et al. ACIOL, sutured PCIOL, or glued IOL: Where do we stand? Curr Opin Ophthalmol Jan 2012; 23(1): 62-7.
- Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, et al. IOL implantation in the absence of capsular support: AAO:n raportti. Ophthalmology 2003;110:840-59.
- Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, et al. Anterior chamber and sutured posterior chamber intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg 2005;31:903-9.
- Kwong YY, Yuen HK, Lam RF, et al. Comparison of outcomes of primary scleral-fixated versus primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract surgeries. Ophthalmology 2007;114(1): 80-5.
- Por YM, Lavin MJ. Silmänsisäisen linssin ripustustekniikat kapselin/zonulaarisen tuen puuttuessa. Surv Ophthalmol Sept – Oct 2005;50(5): 429-62.
- Fine HF, Prenner JL, Wheatley M, et al. Surgical updates: Tips and tricks for secondary lens placement. Retina Today. Mar 2010:29-32.
Suggested Citation Format
Carter PC, Oetting TA. Anterior Chamber Intraocular Lens Placement Technique: A Tutorial. EyeRounds.org. July 6, 2016; Available from: http://EyeRounds.org/tutorials/AC-IOL-Placement.htm