Abstrakt
Barvy jsou benigní proliferace kůže a sliznic způsobené infekcí lidským papilomavirem. Běžně se léčí destruktivními metodami, jako je kryoterapie tekutým dusíkem, lokální injekce bleomycinu, elektrokoagulace, lokální aplikace glutaraldehydu a lokální a systémová léčba interferonem-β. Tyto způsoby léčby často způsobují bolest a někdy i jizvy nebo pigmentaci po léčbě. Zde uvádíme případ bradavice na pravém ukazováčku, která byla úspěšně léčena lokální aplikací aktivovaného vitaminu D.
1. Úvod
Barvy jsou benigní proliferace kůže a sliznice způsobené infekcí lidským papilomavirem (HPV). HPV je všudypřítomný a příjemci transplantované ledviny (RTR) se nemusí nikdy zcela zbavit HPV infekce, která je nejčastěji recidivující infekcí. Tato infekce je důležitá kvůli své souvislosti se vznikem některých kožních nádorů, zejména spinocelulárního karcinomu. Důležitými aspekty strategie léčby jsou pravidelné sledování, vyhýbání se slunci a vzdělávání pacientů. Bradavice se obvykle léčí tradičními destruktivními metodami, jako je kryoterapie tekutým dusíkem, lokální injekce bleomycinu, elektrokoagulace, lokální aplikace glutaraldehydu a lokální a systémová léčba interferonem-β . Tolerance pacientů k těmto léčebným modalitám je však špatná, protože často způsobují bolest, zejména u dětí, a někdy i jizvení nebo pigmentaci po léčbě. Žádná léčba není jednotně účinná a bradavice jsou často refrakterní, zejména u imunokompromitovaných pacientů, kde je ohrožena kvalita jejich života. Zde uvádíme RTR s bradavicí na ukazováčku pravé ruky, která byla úspěšně léčena lokální léčbou aktivovaným vitaminem D.
2. Kazuistika
Ženě ve věku 41 let s neznámým nativním onemocněním ledvin byla v lednu 2009 transplantována ledvina od zemřelého dárce. Byla léčena imunosupresivní terapií založenou na takrolimu, steroidech a mykofenolát mofetilu. Devatenáct měsíců po transplantaci se u ní objevila bradavice na pravém ukazováčku (obrázek 1 a)), která se po šestiměsíční léčbě kryoterapií a eletrokoagulací částečně odstranila, ale rychle znovu vyrostla. Pokusili jsme se o léčbu jednoduchou lokální aplikací aktivovaného vitaminu D (gáza navlhčená roztokem kalcitriolu 0,5 μg) alespoň dvakrát denně (během dopoledne a následující noci). Pacientovi bylo doporučeno, aby si gázu navlhčenou roztokem kalcitriolu 0,5 znovu aplikoval po každém mytí rukou. O tři měsíce později bradavice zmizela bez bolesti nebo jiných vedlejších účinků (obrázek 1b) a během 9 měsíců od vymizení se neobjevila znovu. Léčba byla dobře snášena. Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky ani abnormální výsledky sérových testů, včetně zvýšené hladiny vápníku v séru.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
Incidence bradavic u RTR se pohybuje od 8 % do 55 % v závislosti na charakteristice pacienta, době od transplantace a imunosupresivních protokolech . K přesné diagnostice je nutná kožní biopsie a určení typu HPV. Bohužel jsme nemohli odebrat biopsii z postižené léze. Proto byla naše diagnóza založena pouze na klinickém vzhledu. Systém vitaminu D má četné fyziologické a farmakologické účinky zprostředkované působením receptorů vitaminu D (VDR). Nedávno bylo prokázáno, že aktivátory VDR (VDRA) inhibují buněčnou replikaci a mají imunomodulační vlastnosti. Bylo zaznamenáno důležité pozorování, které naznačuje, že aktivace toll-like receptorů (TLR) lidských makrofágů reguluje expresi genů pro receptor vitaminu D a vitamin D-1-hydroxylázu, což vede k indukci antimikrobiálního peptidu . To naznačuje souvislost TLR a vrozené imunity zprostředkované vitaminem D . Dříve se lokální aplikace derivátů vitaminu D stala terapií první volby v rutinní léčbě chronické plakové psoriázy i palmoplantární keratózy . Kombinace izotretinoinu a kalcitriolu byla zaznamenána jako nejúčinnější terapie přednádorových a nádorových kožních lézí spojených s HPV . Předpokládalo se, že účinek derivátů vitaminu D je odvozen od jeho potenciálu regulovat proliferaci a diferenciaci epidermálních buněk a modulovat produkci cytokinů . Naše kazuistika poprvé podle našich znalostí ukazuje, že lokální aplikace aktivovaného vitaminu D je účinnou a dobře tolerovanou doplňkovou léčbou resekabilních bradavic . Novým předmětem zájmu jsou hladiny aktivovaného vitaminu D, kterých je třeba dosáhnout, zejména ve vztahu k lokální regulaci buněčného růstu . Tyto hladiny mohou poskytnout vysvětlení pro nápadný účinek aktivovaného vitaminu D a minimální účinek jeho jednoduché aplikace pozorovaný v této studii. Navzdory navrhovaným mechanismům může být jakákoli léčba bradavic ztížena silným placebo efektem. Proto si uvědomujeme potřebu dalších placebem kontrolovaných studií, než bude možné dospět k jakýmkoli konečným závěrům. Zdá se však, že absence regrese bradavic před léčbou jinou modalitou u téhož pacienta naznačuje spíše lokální než systémový nebo placebo efekt.
.