VĚTŠINA DOSTUPNÝCH léků používaných ke snížení nitroočního tlaku je dnes ve formě očních kapek. V souladu s tímto trendem, pokud jsou předepisovány inhibitory karboanhydrázy, bývají v lokální formě. Odklon od perorálních CAI, jako je Diamox (acetazolamid) a Neptazane (metazolamid), urychlil také vývoj účinných tříd lokálních léčiv, jako jsou analogy prostaglandinů a alfa agonisté.
Ve skutečnosti je při rozhodování o způsobu léčby pacienta stále snadnější přehlédnout perorální CAI. Přitom mohou velmi účinně snižovat IOP a udržovat ji na bezpečné úrovni. Rád bych zde nabídl připomenutí některých situací, ve kterých mohou být tyto léky užitečné.
Účinná možnost
Hlavním důvodem, proč nejsou perorální CAI předepisovány tak často jako lokální kapky, je možnost systémových nežádoucích účinků, které jsou u očních kapek vzácné. Diamox, zejména ve vyšších dávkách, způsobuje u mnoha pacientů brnění, gastrointestinální potíže a zvýšené močení a možné jsou i další závažnější problémy. Neptazan má méně nežádoucích účinků než Diamox, ale je to také slabší lék.
Metazolamid a acetazolamid účinně snižují IOP a lze je použít způsobem, který minimalizuje nebo eliminuje možné nežádoucí účinky.
Faktem však zůstává, že perorální CAI jsou účinné. Diamox snižuje vodní tok o 21 až 30 % během dne a o 24 % v noci (tuto výhodu beta-blokátory nesdílejí).1,2 A u mnoha pacientů jsem zjistil, že perorální CAI jsou výrazně účinnější než lokální CAI. Pacienti užívající dorzolamid mi byli doporučeni s IOP 40 mmHg; nasadil jsem jim Diamox a jejich tlak klesl na 25 mmHg. Jedna studie zjistila, že přidání Diamoxu k dorzolamidu snížilo IOP o dalších 16 %, zatímco přidání dorzolamidu k Diamoxu nemělo žádný účinek.1
Ne všechna literatura se shoduje na srovnávací hodnotě perorálních a lokálních CAI; některé studie3-5 zjistily, že perorální léky jsou účinnější než lokální, zatímco jiné zjistily jen malý rozdíl.6-8 Moje klinické zkušenosti mě však nenechávají na pochybách, že perorální CAI mohou být u mnoha jedinců účinnější.
Vzhledem k možnosti výskytu nežádoucích účinků jsou tyto léky někdy vyhrazeny pro situace, kdy je glaukom pacienta závažný. V běžné praxi by většina pacientů do této kategorie nespadala – což může vysvětlovat, proč někteří lékaři na tuto možnost zapomínají. Jsem v situaci, kdy mi lidé neustále posílají pacienty, kteří jsou na tom opravdu špatně. V důsledku toho je to možnost, ke které se často uchyluju.
Kdy mohou perorální CAI pomoci
Perorální CAI má smysl používat především tehdy, když budou vedlejší účinky zmírněny nebo kompenzovány jinými hledisky. Zde je uvedena řada okolností, za kterých jsem předepsal perorální CAI s vynikajícími výsledky:
– Udržování dočasně nízké IOP. Perorální CAI může být vynikajícím způsobem, jak získat čas, pokud pacient, který již užívá lokální léky, nemůže být objednán na operaci k implantaci glaukomového shuntu nebo jiného zařízení. Protože užívání léku je velmi krátkodobé, vedlejší účinky obvykle nemají čas se rozvinout.
Jeden z mých pacientů s akutním neovaskulárním glaukomem například podstoupil částečnou panretinální fotokoagulaci, ale přesto měl IOP 48 mmHg. Další PRP byla reálnou možností a já jsem se domníval, že by byla vhodnější než okamžitá operace. Chtěl jsem však snížit její tlak do doby, než bude možné provést další PRP. Diamox 500 mg dvakrát denně udržoval její tlak na bezpečné úrovni po několik týdnů až do operace.
– Když operace nepřipadá v úvahu. Měl jsem řadu pacientů, kteří nereagovali na lokální léky nebo laserovou léčbu, ale měli strach z operace. Jeden 46letý pacient s kalichem 0,8 a časným defektem zorného pole měl akutní zvýšení IOP na 50 mmHg týden po podstoupení argonové laserové trabekuloplastiky (vzácná situace); Diamox mu tlak úspěšně snížil. V tomto okamžiku se pacient rozhodl, že není ochoten podstoupit operaci. Místo toho, protože pociťoval minimální vedlejší účinky, se rozhodl užívat Diamox dlouhodobě.
– Když lokální CAI nepřipadá v úvahu. Neptazan je díky svému mírnějšímu účinku a menšímu množství nežádoucích účinků dobrou alternativou v případě, že potřebujete účinek CAI, ale pacient netoleruje lokální CAI nebo jednoduše dává přednost tabletám před kapkami.
– K prevenci vzestupu tlaku po operaci katarakty. U pacienta podstupujícího fakoemulzifikaci často dochází ke zvýšení tlaku následující den. Nechávám tyto pacienty užívat dvě tablety přípravku Diamox 500 mg při dvou jídlech po operaci a jejich tlak obvykle zůstává normální. (Pokud by přišli druhý den se zvýšeným tlakem, museli by přijít o tři dny nebo týden později. Díky této profylaktické léčbě není nutná další návštěva).
Toto použití perorálních CAI je tak krátkodobé, že pacienti nemají vedlejší účinky. Velmi zřídka se stává, že by pacient přišel a řekl: „Brní mě prsty.“
– Otupení tlakové reakce na laserovou léčbu. Někteří pacienti mají stále vysoký tlak, přestože již užívají maximální množství léků, včetně přípravku Alphagan (brimonidin). Není to častý jev, ale když se to stane, podávám pacientovi Diamox při přípravě na laser, aby ho měl během zákroku na palubě. Opět platí, že izolovaným použitím se vyhnete problémům s nežádoucími účinky.
– K léčbě pacientů, kdy je lokální vstřebávání léků nespolehlivé. Při silném zánětu nebo výrazném otoku rohovky je vstřebávání lokálně aplikovaných léčiv méně spolehlivé. Těžké zjizvení povrchu oka může rovněž snížit absorpci lokálně podávaných léčiv. V těchto situacích se systémově podávané léky vstřebávají spolehlivěji a jsou vždy účinnější.
Pacient s neovaskulárním glaukomem, proliferativní diabetickou retinopatií a tlakem 48 mmHg při maximální topické léčbě byl kandidátem na další panretinální fotokoagulaci. Diamox udržoval její tlak na bezpečné úrovni, dokud nebylo možné provést další PRP.
Pokud jde o dávkování, studie zjistily, že Diamox 500 mg tobolky s prodlouženým uvolňováním jednou nebo dvakrát denně je lépe tolerován než čtyři 250 mg tablety denně.9 Neptazan 25 nebo 50 mg tablety lze užívat dvakrát denně; vyšší dávka zhruba odpovídá použití lokální CAI. Maximální doporučená dávka přípravku Neptazane je 100 mg třikrát denně. Obecně platí, že vrchol účinku obou léků nastává přibližně dvě hodiny po užití tablet a osm hodin po užití tobolek s prodlouženým uvolňováním.
Zvládání nežádoucích účinků
Jak bylo uvedeno výše, řada mých pacientů se rozhodla užívat perorální CAI dlouhodobě, protože nechtějí podstoupit operaci. Většina z nich uvedla, že je vedlejší účinky příliš neobtěžují.
V literatuře je nicméně jasně uvedeno, že se vedlejší účinky mohou vyskytnout. Oční nežádoucí účinky mohou potenciálně zahrnovat idiosynkratické přechodné uzavření úhlu související se sulfonamidy, krátkozrakost a zesílení cévnatky, ale jsou vzácné a není (podle mých zkušeností) třeba se jich obávat. Systémové účinky, mezi něž patří gastrointestinální potíže, parestézie, diuréza, metabolická acidóza, malátnost, anorexie, kovová chuť, brnění prstů a deplece draslíku, jsou častější, zejména při dlouhodobém užívání. (Deplece draslíku je pravděpodobnější, pokud pacient užívá také hydrochlorothiazidové diuretikum, digitalis nebo kortikosteroid. Za těchto okolností by měla být hladina draslíku monitorována.) Závažnější reakce, jako jsou ledvinové kameny, krevní dyskrazie nebo Stevens-Johnsonův syndrom, jsou možné, ale velmi vzácné.
Kontraindikace pro přípravek Diamox a Neptazane zahrnují alergii na sulfy nebo anamnézu ledvinových kamenů nebo selhání ledvin. Opatrnosti je třeba, pokud je pacient náchylný k metabolické acidóze, je křehký diabetik, má jaterní insuficienci nebo chronickou obstrukční plicní nemoc s acidózou. Je také důležité si uvědomit, že současné pravidelné užívání aspirinu může vést ke kumulaci a toxicitě CAI.
Pokud chcete minimalizovat možnost nežádoucích účinků, je přípravek Neptazane většinou pacientů dobře snášen; zřídka způsobuje problémy se systémovými účinky. Neslouží však dobře jako prostředek k dramatickému snížení IOP. Může být vhodnější jako alternativa pro pacienta, který má problémy s užíváním kapek, například staršího pacienta s artritidou a třesem. Našim pacientům jej příliš často nedoporučujeme.
Přirozeně, když předepisuji Diamox, upozorňuji pacienta na možnost nežádoucích účinků. Ve většině případů je předpis buď na jednorázové profylaktické užití, nebo na dobu několika dnů či týdnů. Pokud očekávám, že pacientka čekající na operaci bude lék užívat dostatečně dlouho na to, aby se u ní projevily nežádoucí účinky, vysvětlím jí, že se jedná o krátkodobou situaci, která má ochránit její zrak do zákroku. Mohu říci něco jako: „Nechci, abyste nakonec podstoupila operaci jako akutní případ uprostřed noci s asistujícími sestrami, které nejsou s tímto postupem obeznámeny.“ V takovém případě je nutné, abyste se na operaci podílela. Někteří z těchto pacientů si vedou tak dobře, že se nakonec rozhodnou raději zůstat na tabletách, než aby přistoupili k operaci.
Nesetkal jsem se s žádnými závažnějšími vedlejšími účinky spojenými s Diamoxem, jako jsou krevní dyskrazie nebo aplastická anémie, přestože ho předepisuji poměrně často. Jsem si jistý, že je to otázka pravděpodobnosti, protože všichni víme, že se tyto věci stávají. Mám však 10 nebo 20 pacientů, kteří užívají Diamox již léta bez příhod.
Zda je nutné tyto pacienty sledovat pro případ, že by se objevily závažnější nežádoucí účinky, je předmětem diskuse. V diskusích na výročních setkáních jsem slyšel chirurgy vyjadřovat obavy, že pokud se rozhodnete těmto pacientům pravidelně testovat krev, budete pravděpodobně potřebovat častou pomoc hematologa při interpretaci hraničních výsledků. Také by bylo provedeno mnoho negativních testů, aby se pokusili identifikovat velmi vzácný stav, který se obvykle pozná podle jiných příznaků. Tato situace může být nakonec pro všechny zúčastněné nákladná z hlediska času a úsilí.
Nedomnívám se, že sledování je nutné, ale několik renomovaných chirurgů s tím nesouhlasí.
Je to všechno o zdrojích
Jak medicína stále postupuje a starší alternativy jsou nahrazovány novějšími možnostmi, je důležité neztrácet ze zřetele výhody, které starší možnosti stále mají. Perorální CAI dnes možná nemají smysl jako léčba první volby glaukomu, ale stále mohou být cennou součástí arzenálu glaukomového lékaře.
Dr. Perkins je docentem na katedře oftalmologie a zrakových věd na Wisconsinské univerzitě v Madisonu.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Srovnání dorzolamidu a acetazolamidu jako tlumičů průtoku vodní sliznice u lidí. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamid, ale nikoli timolol, snižuje průtok vodní sliznice u spících lidí. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerance a účinnost dorzolamidu versus acetazolamidu přidaného k timololu. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. Srovnání účinnosti a snášenlivosti dorzolamidu a acetazolamidu jako doplňkové léčby k timololu. Oral to Topical CAI Study Group. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Lokální versus perorální léčba inhibitory karboanhydrázy u dětského glaukomu. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Srovnání účinků systémových a lokálních inhibitorů karboanhydrázy na nitrooční tlak: klinická maskovaná, zkřížená studie. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. Studie dorzolamidu u glaukomu. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Kombinace systémového acetazolamidu a topického dorzolamidu při snižování nitroočního tlaku a tvorby vodnatého moku. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; diskuse 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Tolerance pacientů k inhibitorům karboanhydrázy. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.
.