12 kroků k diagnostice vysokého krevního tlaku – Rozumíme hypertenzi

Odhadovaná doba čtení: 10 minut

Vysoký krevní tlak (TK), nazývaný také hypertenze, zvyšuje riziko srdečních onemocnění, mrtvice a onemocnění ledvin. Je jednou z nejvýznamnějších příčin předčasných úmrtí na celém světě.

V roce 2025 bude podle odhadů žít s hypertenzí 1,56 miliardy dospělých (1). Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) hypertenze každoročně zabije téměř 8 milionů lidí.

Přibližně 20 % dospělých na světě má podle odhadů hypertenzi. V roce 1991 odhadoval Národní vzdělávací program pro vysoký krevní tlak (NHBPEP), že ve Spojených státech trpí hypertenzí 43,3 milionu dospělých osob (2). Prevalence se dramaticky zvyšuje u pacientů starších 60 let.

Pro zdravotníky i pacienty je zásadní pochopit, jak se měří krevní tlak, jak se hypertenze diagnostikuje a jakým nejčastějším úskalím se vyhnout při rozhodování, zda se jedná o hypertenzi či nikoliv.

Definice krevního tlaku

Při každém stahu srdeční sval pumpuje krev do tepen, aby zásoboval tkáně a orgány těla krví bohatou na kyslík. Krevní tlak je mírou tlaku v tepnách. Ten lze přirovnat k tlaku vody v zahradní hadici s tím rozdílem, že stěna tepen je živá tkáň.

BP se zaznamenává jako dvě čísla, např. 125/80 milimetrů rtuti (mm Hg). První číslo je systolický tlak, tedy tlak, kdy se srdeční sval stahuje a krev je pumpována do tepen. Nižší číslo, diastolický tlak, je tlak, kdy se srdce uvolňuje a plní krví, mezi jednotlivými údery.

Definice normálního krevního tlaku a hypertenze

Následující klasifikace krevního tlaku a hypertenze je nejpoužívanější (3):

• Normální: Systolický tlak nižší než 120 mm Hg, diastolický tlak nižší než 80 mm Hg
• Prehypertenze: Systolický TK 120-139 mm Hg, diastolický TK 80-89 mm Hg
• Hypertenze 1. stupně: Systolický TK 140-159 mm Hg, diastolický TK 90-99 mm Hg
• Stupeň 2: Systolický tlak 160 mm Hg nebo vyšší, diastolický tlak 100 mm Hg nebo vyšší

V roce 2017 aktualizovala Americká kardiologická asociace (American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA) svá doporučení pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku u dospělých tím, že zrušila klasifikaci prehypertenze a rozdělila ji na dva stupně (4).

• Normální:
• Zvýšený: Systolický mezi 120-129 a diastolický méně než 80;
• Stupeň 1: Systolický mezi 130-139 nebo diastolický mezi 80-89;
• Stupeň 2: Systolický nejméně 140 nebo diastolický nejméně 90 mm Hg;
• Hypertenzní krize: Systolický nad 180 a/nebo diastolický nad 120, přičemž pacienti potřebují okamžitou změnu medikace, pokud nejsou žádné jiné známky problémů, nebo okamžitou hospitalizaci, pokud se objeví známky orgánového poškození.

Mnozí odborníci však odmítli podpořit doporučení ACC/AHA z roku 2017 (5). Jejich hlavní námitky se týkají nové klasifikace hypertenze a cílové hodnoty krevního tlaku 130 mm Hg systolického, přičemž specifické obavy se týkají starších osob.

Americká lékařská komora (ACP) a Americká akademie rodinných lékařů (AAFP) vydaly vlastní pokyny pro starší dospělé (ve věku 60 let a více), v nichž doporučují cílový systolický tlak nižší než 150 mm Hg nebo nižší než 140 mm Hg u vybraných osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem, což podle jejich názoru „poskytuje optimální rovnováhu přínosů a škod (6).“

Pochopení toho, jak se krevní tlak mění s věkem

S rostoucím věkem dochází k postupnému zvyšování krevního tlaku.

Zdá se však, že hypertenze související s věkem je převážně systolická, nikoli diastolická. Systolický TK stoupá do osmé nebo deváté dekády, zatímco diastolický TK zůstává konstantní nebo klesá po 40. roce věku. Pulzní tlak, tedy rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem, se tedy s věkem zvyšuje

Prevalence hypertenze výrazně roste s rostoucím věkem u všech pohlaví a rasových skupin. Odhaduje se, že výskyt hypertenze se zvyšuje přibližně o 5 % na každý desetiletý interval věku.

Cirkadiánní vzorec krevního tlaku

Krevní tlak je typicky nižší v noci, během spánku a poté začíná stoupat několik hodin před tím, než se probudíme. Vrcholu dosahuje ráno krátce po probuzení. Poté v pozdním odpoledni a večer začne tlak opět klesat.

Nástup mnoha akutních kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod vykazuje denní průběh, přičemž nejvyšší výskyt nemocnosti a úmrtnosti je v časných ranních hodinách. Přesvědčivé, i když nepřímé důkazy naznačují, že časný ranní vzestup krevního tlaku může přispívat ke vzniku akutních kardiovaskulárních příhod (7).

Pochopení způsobu měření krevního tlaku

Správné měření krevního tlaku je pro diagnostiku hypertenze zásadní. Přístroje na měření tlaku musí být správně kalibrovány a musí být zvolena vhodná velikost manžety.

Pacient by měl být vsedě s opřenými zády a rozkročenýma nohama. Diastolický tlak může být vyšší o 6 mm Hg, pokud jsou záda nepodepřená, a systolický tlak může být vyšší o 2-8 mm Hg, pokud jsou nohy zkřížené (8).

Pacient by neměl během procedury mluvit, protože to může zvýšit naměřenou hodnotu až o 8-15 mm Hg (9)

Tady se dozvíte, co můžete udělat pro zajištění správného měření (10):

• Během 30 minut před měřením nepijte nápoj s kofeinem a nekuřte.
• Před začátkem měření pět minut tiše seďte.
• Při měření se posaďte na židli s nohama na podlaze a rukou podepřenou tak, aby byl loket přibližně v úrovni srdce.
• Nafukovací část manžety by měla zcela pokrývat alespoň 80 % horní části paže a manžeta by měla být umístěna na holé kůži, nikoliv přes košili.
• Během měření nemluvte.
• Tlak si nechte změřit dvakrát s krátkou přestávkou mezi měřeními. Pokud se naměřené hodnoty liší o 5 nebo více bodů, nechte si měření provést potřetí.

Různé strategie měření pro zjištění hypertenze

Existují tři různé strategie měření pro zjištění hypertenze:

• Ambulantní monitorování tlaku (ABPM)
• Domácí monitorování tlaku
• Kancelářské měření

Ačkoli se screening hypertenze často provádí v ordinaci lékaře, mnoho osob s vysokým tlakem naměřeným v ordinaci nebude mít při dalším vyšetření hypertenzi (11). Běžně se jedná o hypertenzi bílého pláště.

Monitorování TK je preferovanou metodou pro odhalení hypertenze. Pokud ABPM není možné provést, lze použít domácí monitorování tlaku.

Hipertenze bílého pláště

Je nezbytné si uvědomit, že tlak není pevně dané číslo. Tlak se během dne mění v závislosti na tom, co děláme a co se děje kolem nás.

Někteří lidé s normálním tlakem zjistí, že při návštěvě lékaře dochází k jeho prudkému zvýšení. Tento stav se nazývá hypertenze bílého pláště nebo efekt bílého pláště (také izolovaná klinická nebo ordinační hypertenze).

K efektu bílého pláště často dojde proto, že jsme nervózní z toho, že nám lékař nebo zdravotní sestra testují tlak. Většina z nás má tendenci cítit se v lékařském prostředí napjatější než v prostředí, které je nám důvěrně známé, i když si toho ne vždy všimneme.

Někdy může být efekt bílého pláště silný, což znemožňuje stanovit správný klidový krevní tlak v ordinaci lékaře. Proto je nezbytné nespoléhat se při diagnostice hypertenze na měření tlaku v ordinaci.

U osob s hypertenzí bílého pláště může být někdy zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod a může u nich dojít k rozvoji hypertenze. Proto se doporučuje pečlivé sledování (12).

Efekt bílého pláště může přetrvávat i několik let. Lze mu předejít používáním ABPM nebo domácího monitorování krevního tlaku.

Ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM)

ABPM se provádí pomocí malého digitálního přístroje na měření krevního tlaku, obvykle připevněného k pásu kolem těla a napojeného na manžetu kolem horní části paže. Přístroj provádí měření tlaku pravidelně po dobu 24-48 hodin, obvykle každých 15-20 minut během dne a každých 30 až 6 minut během noci.

Měření tlaku se zaznamenává do přístroje a z údajů se pomocí počítače určí průměrný denní (denní) a noční (noční) tlak.

ABPM je považován za referenční standard pro diagnostiku hypertenze a je lepším prediktorem rizika kardiovaskulárních onemocnění ve srovnání s běžným měřením v ordinaci (13).

Referenční hodnoty pro ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM)

Při použití ABPM je hypertenze definována jako 24hodinový průměrný krevní tlak vyšší nebo roven 125/75 mm Hg (13).

Za normální se považuje 24hodinový průměrný tlak při ABPM 115/75 a za příliš vysoký se považuje průměrný tlak vyšší než 125/75.

Při posuzování jednotlivých měření by normální ambulantní krevní tlak neměl být vyšší než 135/85 mm Hg ve dne a ne vyšší než 120/70 mm Hg v noci. Hodnoty nad 140/90 mm Hg přes den a 125/75 mm Hg v noci by měly být považovány za abnormální (13).

Podávání a nepodávání

Průměrný noční tlak je přibližně o 15 % nižší než denní hodnoty. Lidé, u nichž dochází k této normální fyziologické změně, jsou označováni jako dippeři.

Pokles krevního tlaku během spánku alespoň o 10 procent se nazývá non-dipping.

Základní mechanismy non-dippingu nejsou známy, ale určitou roli může hrát melatonin (14).

Non-dipping může být spojen se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (15).

Domácí měření krevního tlaku

K domácímu měření tlaku lze použít relativně levné poloautomatické přístroje. Tato měření lépe korelují s výsledky 24hodinového ABPM než s tlakem měřeným v ordinaci lékaře (16).

Optimální plán pro domácí měření krevního tlaku není jasný. Důkazy naznačují, že pro správné vyhodnocení krevního tlaku by mělo být získáno 12-14 měření. Ty by měly zahrnovat ranní i večerní měření během jednoho týdne (17).

Pacient by měl vsedě provádět dvě měření (s odstupem jedné až dvou minut) ráno a večer po dobu nejméně tří a nejlépe sedmi po sobě jdoucích dnů. Měření z prvního dne by mělo být vyřazeno; domácí krevní tlak je definován jako průměr všech zbývajících měření.

Je důležité si uvědomit, že domácí měření krevního tlaku se může značně lišit v závislosti na faktorech, jako je příjem kofeinu ze stresu, kouření, cvičení a přirozené cirkadiánní variace.

Kancelářské měření krevního tlaku

I přes svá omezení zůstává měření krevního tlaku v ordinaci hlavní technikou používanou po celém světě pro detekci a léčbu hypertenze.

Lékaři a pacienti by si měli být vědomi možnosti hypertenze bílého pláště.

Může být nutné provést více měření v různých dnech. Pacient by měl před měřením tlaku pět minut v klidu sedět. Důležitá je poloha pacienta, velikost manžety a její umístění.

Závěr

Pro zdravotníky a pacienty je zásadní, aby pochopili, jak se měří tlak, jak se diagnostikuje hypertenze a jakým nejčastějším úskalím se vyhnout při rozhodování, zda se jedná o hypertenzi či nikoli.

Kancelářské měření krevního tlaku má omezenou hodnotu z důvodu častého výskytu hypertenze bílého pláště.

Ambulantní měření krevního tlaku (ABPM) je považováno za referenční standard pro diagnostiku hypertenze a poskytuje lepší predikci rizika kardiovaskulárních onemocnění ve srovnání s konvenčním měřením v ordinaci.

Vyšetření krevního tlaku v ordinaci má omezenou hodnotu z důvodu častého výskytu hypertenze bílého pláště.