2021 ACA out-of-pocket maximums, ESR penalties, other changes ahead

HHS určuje každoroční úpravu maxim OOP v síti ACA a ESR hodnocení. HHS tyto parametry upravuje pomocí „procenta úpravy pojistného“, které odráží růst průměrného pojistného na osobu v soukromém zdravotním pojištění od roku 2013. Konečné procento úpravy pojistného pro rok 2021 činí 1,3542376277.

2021 ACA in-network OOP maxima

Při použití konečného procenta úpravy pojistného jsou ACA in-network OOP maxima pro rok 2021 pro EHB v rámci skupinových zdravotních plánů, které nepodléhají úpravě, následující:

• Pokrytí pouze pro sebe: 8 550 USD
  • Tato částka je zároveň vloženým individuálním in-network OOP maximem pro rodinné pokrytí. Samopojištěné a velkoskupinové pojištěné zdravotní plány, které nejsou v referenčním režimu, musí vložit individuální maximum OOP v síti do jakékoli úrovně krytí širší než jen pro sebe, která má limit OOP pro rodinu vyšší než limit OOP požadovaný ACA jen pro sebe.
• Krytí jiné než pouze pro sebe: 17 100 USD

Tyto údaje představují 4,9% zvýšení oproti maximům OOP pro rok 2020 ve výši 8 150 USD (pro sebe) a 16 300 USD (ostatní). Limity se vztahují na všechny náklady OOP na EHB v síti poskytované plány, na které se nevztahuje zákon o zdravotním pojištění.

Jak IRS oznámil v květnu (Rev. Proc. 2020-32), plány zdravotního pojištění s vysokou mírou odpočtu (HDHP), které splňují podmínky pro spolupráci s účty zdravotního spoření (HSA), mají pro rok 2021 maxima OOP v síti – 7 000 USD pouze pro sebe a 14 000 USD pro ostatní pojištění – nižší než limity ACA.

Vyhodnocení ESR za rok 2021 předpokládané

Faktor úpravy pojistného se používá také k úpravě procenta požadovaných příspěvků, které zaměstnavatelé používají k určení cenové dostupnosti pojištění pro splnění ESR. Ačkoli IRS zatím oficiálně neoznámil upravené částky pro rok 2021, uplatněním konečného procenta úpravy pojistného společnost Mercer promítla vyměření ESR pro rok 2021:

• Zaměstnavatelé, kteří nenabízejí pokrytí: 2 700 USD na zaměstnance na plný úvazek (zvýšení o 5,1 % oproti částce 2 570 USD pro rok 2020)
• Zaměstnavatelé, kteří nabízejí pokrytí, které je nedostupné nebo nemá minimální hodnotu: 4 060 USD na zaměstnance na plný úvazek, který dostává dotované pokrytí prostřednictvím veřejné burzy (zvýšení o 5,1 % oproti částce 2 570 USD pro rok 2020).2% zvýšení oproti částce 3 860 USD pro rok 2020)

Očekává se, že úřad IRS oznámí částky pro posouzení na rok 2021 v pravidelně aktualizovaných otázkách&A (č. 55) o požadavcích ACA na ESR zveřejněných na internetových stránkách úřadu.

Pružnost v zacházení s kupony výrobců léků

Konečné oznámení objasňuje zacházení s přímým snížením nákladů výrobců léků, včetně kupónů, při sledování maxima OOP v síti podle ACA v rámci plánů, které nejsou zahrnuty do systému. Pokud státní právo nestanoví jinak, skupinové zdravotní plány a pojistitelé mohou – ale nemusí – započítávat do maxima OOP jakoukoli formu přímého snížení nákladů, včetně kupónů, které výrobci léků nabízejí zapsaným osobám při nákupu konkrétních léků. To platí i v případě, že se podpora výrobců týká léku bez lékařsky vhodného generického ekvivalentu, například speciálního léku.

V důsledku toho mají plány a vydavatelé flexibilitu při rozhodování, zda přímou podporu výrobců léků započítají nebo nezapočítají do maxima OOP podle zákona ACA, bez ohledu na to, zda je k dispozici lékařsky vhodný generický ekvivalent. To by mělo zmírnit některé obavy z dodržování předpisů v souvislosti s tzv. kumulativními programy doplatků a dalšími ujednáními správců lékárenských výhod (PBM), která byla navržena převážně za účelem řešení rostoucích nákladů na speciální léky. Jiné federální předpisy a/nebo státní zákony však mohou omezit způsob, jakým se pravidlo o maximu OOP uplatňuje:

• pravidla HSA/HDHP. Započítávání kupónů na léky do maxima OOP u HDHP splňujícího podmínky HSA vyvolá obavy o dodržování pravidel. Článek 223 daňového zákona a Q&A-9 v oznámení IRS 2004-50 stanoví, že HDHP mohou započítat do minimální roční odpočitatelné položky pouze skutečné ekonomické náklady jednotlivce na hrazenou dávku. Slevové karty na léky však nezbavují příjemce nároku na HSA, pokud jednotlivec stále musí platit náklady na léky (po případné slevě) a většinu ostatních výdajů na zdravotní péči, dokud není splněna odpočitatelná položka HDHP. Konečné oznámení HHS odkazuje na tento pokyn IRS a říká, že HDHP musí při určování, zda jednotlivec splnil odpočitatelnou položku, nebrat v úvahu žádné slevy nebo rabaty třetích stran – ať už ze slevové karty, nebo z kupónu na léky. V důsledku toho se sponzoři plánu mohou rozhodnout, že se kupony na léky budou kumulovat do maxima OOP HDHP, ale nemohou tyto částky započítávat do roční odpočitatelné položky HDHP.
• Státní zákony. Sponzoři plánů s pojištěním by měli vzít na vědomí, že federální zákony obecně nepředjímají přísnější státní předpisy v této oblasti. Několik států vyžaduje, aby pojistitelé v určitých situacích uplatňovali kupony na léky na maximální OOP. Některé státy mohou vyžadovat, aby pojistitelé tyto částky nezapočítávali, pokud jsou k dispozici generika. Pojištěné skupinové zdravotní plány budou muset dodržovat příslušné státní právní předpisy.

Není nutné žádné nové oznámení. Bez ohledu na to, jak se plány rozhodnou uplatnit kupony na léky na maximální OOP, HHS doporučuje plánům, aby tuto informaci viditelně uváděly ve sděleních pro účastníky pojištění. Ačkoli předpis HHS neukládá žádný nový požadavek na vysvětlení, jak se s kupony na léky zachází, požadavky na zveřejňování informací ERISA se pravděpodobně použijí, stejně jako veškerá státní pravidla pro zveřejňování informací o pojištěných ujednáních.

Ujednání o úhradě nákladů na zdravotní péči

Nařízení z roku 2019 umožňuje zaměstnavatelům sponzorovat dva nové typy ujednání o úhradě nákladů na zdravotní péči (HRA): HRA s individuálním krytím a HRA s výjimkou dávek. Tyto varianty se připojují ke třetímu typu, kvalifikovaným HRA pro malé zaměstnavatele (QSEHRA), který byl uzákoněn zákonem 21st Century CURES Act (Pub. L. č. 114-255). (Podrobnosti o požadavcích na QSEHRA naleznete v oznámení IRS č. 2017-67.)

Prostřednictvím pokynů a oslovování zaměstnavatelů se administrativa zaměřila na to, jak mohou zaměstnavatelé využívat tyto nové HRA jako mechanismus pro poskytování nezdaněného pojištění pro některé zaměstnance. Začátkem letošního roku vydalo HHS pokyny k postupu, jak mohou státy omezit HRA s výjimkou benefitů na úhradu pojistného na krátkodobé pojištění s omezenou dobou trvání. HHS rovněž pořádá webové semináře pro zaměstnavatele o HRA s individuálním krytím. Mezitím je IRS zodpovědný za dokončení pravidel o tom, jak se HRA s individuálním krytím vzájemně ovlivňují s požadavky ESR ACA a nediskriminačními pravidly pro skupinové zdravotní plány financované z vlastních zdrojů podle oddílu 105(h) daňového zákoníku.

Konečné oznámení HHS obsahuje dvě technická pravidla pro HRA s vyloučenými výhodami sponzorované orgány státní správy a samosprávy a pro QSEHRA s nekalendářními plánovacími roky.

Oznámení pro HRA s vyloučenými výhodami pro orgány státní správy a samosprávy

V předpisech pro rok 2019 pro HRA s vyloučenými výhodami bylo uvedeno, že stávající pravidla pro oznámení ERISA vyžadují informování účastníků o tom, jak tento nový typ HRA funguje. Směrnice ERISA se však nevztahuje na plány sponzorované zaměstnavateli státní správy a samosprávy, takže tyto plány nemají žádné požadavky na oznámení pro HRA s výjimkou benefitů. HHS toto opomenutí vyřešilo v konečném pravidle pro rok 2021.

S účinností pro plánovací roky začínající 11. ledna 2021 nebo později musí zaměstnavatelé státní správy a místní samosprávy sponzorující HRA s výjimkou dávek dodržovat požadavky na oznamování podobné pravidlům pro oznamování podle ERISA. Oznámení musí obsahovat informace o způsobilosti pro HRA s výjimkou benefitů, ročních nebo celoživotních limitech a dalších limitech krytí a popis benefitu.

Plány musí poskytnout oznámení do 90 dnů poté, co se zaměstnanec stane účastníkem, a poté každoročně. Plány musí oznámení distribuovat „způsobem přiměřeně vypočteným tak, aby bylo zajištěno jeho skutečné obdržení“, ale HHS neomezuje použití elektronického doručování.

Speciální registrace pro QSHERA mimo kalendářní rok

Ačkoli jsou HRA obecně považovány za skupinové zdravotní plány, zákon výslovně zakazuje považovat QSEHRA za skupinové zdravotní plány. V důsledku toho se na QSEHRAs nevztahují pravidla umožňující každému, kdo má HRA s individuálním krytím a má nekalendářní plánovací rok (začínající jiným datem než 1. ledna), zvláštní zápis do individuálního pojištění mimo běžné období otevřeného zápisu.

Konečné oznámení HHS mění stávající pravidla zvláštního zápisu tak, aby se osoby a jejich závislí členové zapsaní v QSEHRA s jiným než kalendářním plánovacím rokem mohli zvláštním způsobem zapsat do individuálního pojištění – na veřejných burzách nebo mimo ně – které je v souladu s datem zahájení plánu v jiném než kalendářním roce. V důsledku toho budou moci jednotlivci s plány QSEHRA s jiným než kalendářním rokem využít zvláštního období pro zápis nebo změnu individuálního zdravotního pojištění. To pravděpodobně platí pro plánovací roky začínající v roce 2021 nebo později.

Změny ve výpočtech MLR pojišťoven a ve vykazování EHB ze strany států

Dvě nové povinnosti pojišťoven a států týkající se dodržování předpisů by mohly mít určitý nepřímý dopad na sponzory plánů velkých zaměstnavatelů. Jedna změna se týká způsobu, jakým pojistitelé zohledňují slevy na léky a další cenové úlevy ve výpočtech MLR. Druhá změna upravuje způsob, jakým státy vykazují EHB a státem nařízené dávky.

Změna MLR týkající se slev na léky od PBM

Podle pravidel MLR stanovených zákonem ACA musí pojistitelé vynaložit minimální procento pojistného na poskytování zdravotní péče a související činnosti v oblasti kvality, nebo musí pojistníkovi vyplatit slevu. Zaměstnavatelé, kteří dostávají slevu jako pojistník pojištěného plánu, pak musí určit, zda je sleva aktivem plánu, o které se musí podělit s účastníky.

Podle současných pravidel musí pojistitel vykazovat a odečítat od vzniklých nároků MLR pouze slevy na léky nebo jiné cenové úlevy, které obdrží a ponechá si, nikoliv ty, které obdrží a ponechá si jeho PBM. Podle konečného oznámení bude muset pojistitel snížit své MLR vzniklé nároky také o veškeré slevy na léky a jiné cenové úlevy, které obdržel a které si ponechal od PBM, kteří poskytují služby pojistiteli.

Pojistitelé budou muset rovněž vykazovat slevy a cenové úlevy, které obdržel a které si ponechal PBM, jako náklady nesouvisející s nárokem na pojistné plnění. HHS odhaduje, že tato změna zvýší slevy MLR vyplácené individuálním pojištěncům a zaměstnavatelům o více než 18 milionů dolarů ročně.

Tyto změny vstoupí v platnost až ve vykazovacím roce 2022 (s výkazy podávanými v roce 2023).

Vykazování EHB

Přestože se pravidla EHB nevztahují na plány velkých zaměstnavatelů, tito sponzoři plánů si stále musí vybrat státní srovnávací plán, který použijí pro identifikaci EHB, na které se vztahuje zákaz ročních a celoživotních dolarových limitů podle zákona ACA a zákonná maxima OOP v síti pro plány, na které se nevztahují. V důsledku toho by změny v pravidlech EHB mohly ovlivnit státní srovnávací plán, který velký zaměstnavatel používá ke splnění svých povinností v souladu s ACA. Státy navíc nyní mohou svůj referenční plán meziročně měnit.

Podle stávajících pravidel EHB se povinné dávky vyplývající z opatření státu po 31. prosinci 2011 nepovažují za EHB (i když jsou zahrnuty ve státním referenčním plánu), pokud tyto dávky nejsou vyžadovány podle federálního práva. Státy a pojistitelé musí zohlednit a uhradit dodatečné náklady na tyto nařízené dávky.

Pro lepší sledování tohoto požadavku a zvýšení transparentnosti bude HHS požadovat, aby státy každoročně hlásily, které nařízené dávky se nepovažují za EHB a které jsou EHB. Státy musí tyto informace poprvé ročně předložit Centru pro zdravotní péči & Medicaid Services (CMS) do 1. července 2021. CMS tyto informace zpřístupní veřejnosti na svých internetových stránkách.

Tato transparentnost může být užitečná pro velké zaměstnavatele, kteří na internetových stránkách CMS zjišťují, které dávky jsou v jednotlivých státech EHB. Informace na webových stránkách CMS však nejsou vždy přehledné a aktuální. V závislosti na tom, jak bude nový požadavek na podávání zpráv implementován, může zaměstnavatelům poskytnout lepší informace o tom, které benefity ve státním benchmarku jsou EHB.

Nákupy založené na hodnotě

Závěrečné oznámení obsahuje dobrovolné standardy na podporu návrhů pojištění založených na hodnotě (VBID) pro kvalifikované zdravotní plány (QHP). Ačkoli se tato iniciativa týká pouze pojistitelů QHP, zaměstnavatelé se mohou chtít informovat o modelech založených na hodnotě, které by mohly být k dispozici v rámci snahy Trumpovy administrativy o nákladově efektivní návrhy plánů a transparentnost nákladů a pokrytí.

Příklady VBID. Oznámení obsahuje příklady služeb a léků s vysokou hodnotou, u nichž byla prokázána klinická účinnost pro většinu pacientů, jako jsou glukometry a testovací proužky na cukrovku, antidepresiva a buprenorfin-naloxon. HHS vyzývá pojistitele, aby zvážili nabídku těchto vysoce hodnotných položek s nižším nebo nulovým sdílením nákladů. Oznámení rovněž uvádí seznam služeb s nízkou hodnotou – jako je terapie protonovým paprskem u rakoviny prostaty, testování vitaminu D a nepreferované značkové léky – u nichž klinické důkazy naznačují, že by z nich mělo klinický prospěch jen málo spotřebitelů. U těchto položek HHS doporučuje pojistitelům, aby zvážili vyšší sdílení nákladů.

Dobrovolné přijetí. HHS podporuje, ale nevyžaduje, aby pojistitelé přijali návrhy VBID pro QHP. Pojistitelé mají možnost navrhnout strukturu sdílení nákladů podle vlastního uvážení, přičemž se řídí požadavky ACA na pojistně-matematickou hodnotu a pravidly nediskriminace.

Problémy zaměstnavatelů

Pokud se zaměstnavatelé začínají připravovat na plánovací rok 2021, zde jsou některé položky v závěrečném oznámení, které by měli vzít v úvahu:

• Při navrhování plánu a plánování rozpočtu si všímejte maxim OOP v síti 2021 podle ACA.
• Zvažte, jak flexibilita týkající se zohlednění kupónů na léky a maxim OOP ovlivní váš stávající program léků na předpis. Cílem této politiky je omezit narušení trhu, ke kterému by mohlo dojít, pokud by slevy nasměrovaly účastníky k drahým značkovým lékům namísto stejně účinných generik. Sponzoři plánu by měli při rozhodování, zda započítávat kupony na léky do maxim OOP, zvážit, jak jejich současný program motivuje k užívání generických léků.
• Sponzoři plánu, kteří se účastní programů kumulace doplatků, by měli mít jasnou představu o tom, jak fungují, a informovat o tom účastníky a příjemce. Pro mnoho lidí jsou náklady na léky na předpis jedním z nejvýznamnějších výdajů domácnosti. Jednotlivci, kteří si vybírají krytí, potřebují lepší způsoby, jak plánovat své roční výdaje na určité léky. Současný vzor souhrnu výhod a krytí (SBC) vyžaduje, aby plány odpověděly na otázku: „Co není zahrnuto do limitu výdajů?“. Zde by bylo vhodné uvést, zda plán započítává nebo nezapočítává kupony na léky do maxima OOP a/nebo spoluúčasti. Zaměstnavatelé budou také muset upravit dokumenty plánu tak, aby uváděli, jak se s kupony na léky zachází.
• Konečné oznámení se nezabývá nepřímými platbami za pomoc pacientům, jako jsou částky hromadného financování, podpora výrobců zdravotnických prostředků dlouhodobé spotřeby nebo odpuštěné dluhy za zdravotní péči. HHS nezjistila žádné důkazy o tom, že by tyto formy podpory způsobovaly stejné narušení trhu jako kupony na léky, ale agentura sleduje trendy. Plány by měly zůstat informovány o platbách třetích stran a dalších platbách, které ovlivňují podobu plánu a volbu účastníků.
• Státní a místní vládní plány s HRA s výjimkou benefitů musí rozeslat oznámení o těchto HRA pro plánovací roky začínající 11. ledna 2021 nebo později. Sponzoři plánů QSEHRA fungujících v jiném než kalendářním roce by měli účastníky a oprávněné osoby informovat o tom, že se budou moci mimořádně přihlásit nebo změnit své individuální pojištění v jiném než kalendářním roce tak, aby odpovídalo plánovacímu roku QSEHRA.
• Sponzoři pojistných plánů by si měli uvědomit, že revidovaná pravidla MLR mohou zvýšit velikost slev MLR. I bez změny pravidel MLR znamená lepší finanční výkonnost a stabilizace soukromého pojistného trhu, že pojistitelé pravděpodobně vyplatí rekordní částku slev MLR ještě v tomto roce, jak vyplývá z nedávné datové poznámky nadace Kaiser Family Foundation. Zaměstnavatelé s pojištěnými plány by si měli osvěžit pokyny ministerstva práce z roku 2011, jak zacházet se slevami dopravců, které jsou aktivy plánu ERISA. Podobná pravidla platí i pro slevy nebo náhrady, které nyní někteří pojistitelé vydávají kvůli pandemii COVID-19.
• Plány by měly od konce příštího roku hledat aktualizované informace CMS o státních referenčních hodnotách EHB.

.