Popsali jsme případ 95leté ženy s několika již existujícími komorbiditami, která byla postižena COVID-19 pneumonií maskovanou aspirační pneumonií. Kdybychom se nenacházeli v pandemii SARS-CoV-2, jednalo by se o klasický případ aspirační pneumonie u pacienta s vaskulární demencí a dysfagií. Po stanovení původní diagnózy se však ukázalo, že se jedná o případ pneumonie COVID-19. Podle našeho názoru tato kazuistika poukazuje na několik důležitých aspektů COVID-19.
K 2. březnu 2020, datu přijetí na naše oddělení, bylo v Itálii pozitivně testováno na SARS-CoV-2 při rRT-PCR testu 1835 osob, téměř všechny se soustředily v regionu Lombardie, a pouze 35 případů bylo pozitivně testováno v našem menším regionu (Marche), především v severní části a ne v našem městě . Naší pacientkou byla starší osoba upoutaná na lůžko s velmi omezenými sociálními kontakty, která žila doma se svým synem a pečovatelkou, která neuvedla žádnou epidemiologickou souvislost. Oba jedinci byli asymptomatičtí. Tato zjištění pravděpodobně naznačují, že SARS-CoV-2 cirkuloval v italské populaci již nějakou dobu předtím, a podporují hypotézu, že se virus šířil nepozorovaně, pravděpodobně prostřednictvím asymptomatických osob. Existují důkazy, že k přenosu SARS-CoV-2 může dojít od asymptomatických nebo mírně symptomatických osob . Někteří autoři pomocí modelového inferenčního rámce odhadli, že 86 % všech infekcí v Číně bylo před omezením cestování z 23. ledna 2020 nedokumentovaných, což naznačuje, že nedokumentované infekce mohly být zdrojem 79 % dokumentovaných případů . Tato hypotéza by mohla platit i pro Itálii. Výsledky populační studie ve Vo‘ Euganeo (region Veneto, Itálie) ukázaly, že většina osob nakažených SARS-CoV-2 (50-75 %) byla asymptomatická, což pravděpodobně představovalo „impozantní zdroj“ nákazy .
Retrospektivní studie čínských pacientů hospitalizovaných pro COVID-19 ukázaly, že onemocnění má u starších pacientů odlišné rysy. Ve srovnání s pacienty mladšího a středního věku měli totiž vyšší závažnost onemocnění s vyšším skóre indexu závažnosti pneumonie (PSI), vyšším podílem postižení více laloků, vyšším C-reaktivním proteinem a nižším počtem lymfocytů . Příznaky na počátku onemocnění COVID-19 často zahrnují kašel, dušnost a horečku nebo naměřenou teplotu ≥ 38 °C. Mnoho starších pacientů s pneumonií však často vykazuje atypické příznaky a projevy ve srovnání s dospělými . Starší pacienti s pneumonií jsou často afebrilní, s normálním počtem WBC, zatímco akutní změny funkčního a mentálního stavu jsou velmi časté. Vzhledem k omezené fyzické aktivitě těchto osob může být obtížné posoudit také dušnost . Vzhledem k možným atypickým projevům může být diagnostika pneumonie u starších pacientů náročná. V období virové pandemie může být klinický obraz ještě komplikovanější. V našem případě byla diagnóza aspirační pneumonie podpořena přítomností dysfagie, zvýšeného C-reaktivního proteinu a nálezem při bronchoalveolární laváži. Na druhou stranu byly přítomny i některé další typické laboratorní parametry COVID-19, jako je zvýšení poměru C-reaktivního proteinu a kalcitoninu a absolutní lymfopenie s normálním počtem WBC . Tyto parametry však mohou být u starších pacientů obtížně interpretovatelné. Například lymfopenie je u hospitalizovaných starších pacientů velmi častá a představuje typický laboratorní marker křehkosti .
Radiografické nálezy aspirační pneumonie zahrnují infiltráty v segmentech plic závislých na gravitaci (horní segmenty dolního laloku nebo zadní segmenty horního laloku, pokud je pacient během příhody v poloze vleže na zádech, nebo bazální segmenty dolního laloku, pokud je pacient během příhody vzpřímený) . Na druhé straně GGO a oboustranné skvrnité zastínění, především v dolních lalocích, jsou nejčastějšími obrazci na CT hrudníku u pacientů s COVID-19 . Tyto CT abnormality, které obvykle nekorelují s diagnózou aspirační pneumonie, byly ve skutečnosti nalezeny i v našem případě. Nález na CT hrudníku (mnohočetné bilaterální GGO spolu s crazy-paving pattern a oblastmi konsolidace) naznačoval, že COVID-19 byl přítomen nejméně přibližně 5-7 dní před vyšetřením . V té době však mohla být zkušenost radiologů s interpretací a detekcí pneumonie COVID-19 omezena absencí šíření pneumonie COVID-19 v našem okrese. Navíc interpretace radiologických nálezů může být u starších pacientů složitá . Rentgenové vyšetření hrudníku je totiž u starších pacientů s podezřením na akutní infekci dolních cest dýchacích často neprůkazné . Zároveň může být obtížné i při CT vyšetření rozpoznat podezření na plicní onemocnění uprostřed věkově podmíněných změn plicního parenchymu a několika komorbidit, které působí jako matoucí faktory . Například GGO, typický znak COVID-19, nebyl spojen se změnami souvisejícími s věkem, ale může se vyskytovat u městnavého srdečního selhání, což je velmi častý stav u hospitalizovaných starších pacientů . Náš pacient měl při přijetí vysoké hladiny NT-proBNP, což svědčí o dekompenzovaném srdečním selhání. Tento nález je velmi častý u starších pacientů přijatých pro plicní a jiné infekce, ale bez vstupní diagnózy srdečního selhání, a předpovídá nemocniční úmrtnost . Hladiny prokalcitoninu při přijetí (> 0,25 ng/ml) a výsledky bronchoalveolární laváže pravděpodobně ukazovaly na bakteriální infekci , což dále komplikovalo radiologický obraz CT hrudníku u našeho pacienta. Klinický obraz může dále komplikovat nízká citlivost rRT-PCR testu na SARS-CoV-2 testovaného pomocí výtěrů z nosohltanu a orofaryngu .
Během hospitalizace se objevily dva paroxysmy fibrilace síní s vysokou frekvencí, což je negativní prognostický faktor u COVID-19, spolu s vysokými hladinami NT-proBNP i troponinu I . To svědčí o tom, jak může virová infekce zhoršit stabilní kardiovaskulární komorbidity, ačkoli bylo zdokumentováno i přímé poškození myokardu v důsledku SARS-CoV-2 . U starších pacientů s těžkým průběhem COVID-19 se častěji vyskytují již existující onemocnění, zejména kardiovaskulární a ledvinová onemocnění, než u pacientů s mírnějším průběhem onemocnění . Tito pacienti často umírají v důsledku zhoršení těchto již existujících stavů po infekci SARS-CoV-2, což vede k selhání mnoha orgánů, stejně jako u jiných závažných infekcí. Úmrtnost pacientů s akutním poškozením ledvin a onemocněním COVID-19 je čtyřikrát vyšší než u pacientů, kteří akutní poškození ledvin nemají . Náš pacient měl dekompenzované srdeční selhání a zemřel v důsledku kardiálních komplikací. V otázce léčby dekompenzovaného srdečního selhání u starších pacientů, zejména pokud jsou postiženi onemocněním COVID-19, dosud nepanuje shoda. Blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron však byly spojeny s nižší nemocniční úmrtností u starších pacientů přijatých pro zdravotní potíže a tyto léky budou pravděpodobně užitečné i v souvislosti s pandemií COVID-19 . Proto je u pacientů s COVID-19, zejména pokud jsou starší, nezbytné pečlivě vyhodnotit a vhodně léčit komorbidity .
Závěrem tato kazuistika poukazuje na to, jak může být diagnostika pneumonie COVID-19 u starších pacientů s komorbiditami náročná vzhledem k možnému atypickému průběhu a překrývání dalších akutních a chronických stavů, které mohou komplikovat interpretaci klinických, radiologických a laboratorních nálezů. V neposlední řadě tato kazuistika ukazuje, že pravděpodobně existovaly nedokumentované případy infekcí s širším rozšířením viru dříve, než jsme se o nich dozvěděli.