ACAS

Klinická otázka

Snižuje karotická endarterektomie (CEA) a agresivní medikamentózní léčba výskyt mozkového infarktu v průběhu 5 let u pacientů s asymptomatickou stenózou karotické tepny?

Bottom Line

Pacienti s asymptomatickou stenózou karotické tepny 60 % a více, kteří jsou vhodnými kandidáty na chirurgický výkon, mají snížené pětileté riziko ipsilaterální cévní mozkové příhody.

Hlavní body

Zatímco studie NASCET prokázala přínos CEA pro pacienty se symptomatickou stenózou karotické tepny, studie Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) se snažila ověřit, zda existuje přínos pro morbiditu a mortalitu léčených asymptomatických pacientů pomocí CEA. Studie ACAS prokázala, že asymptomatičtí pacienti se stenózou karotické tepny >60 %, kteří podstoupí CEA, mají nižší pravděpodobnost kombinovaného koncového ukazatele ipsilaterální cévní mozkové příhody nebo perioperační cévní mozkové příhody či úmrtí v průběhu 5 let.

Pokyny

Nebyly zveřejněny žádné pokyny, které by odrážely výsledky této studie.

Design

• Studie ve 39 centrech
• Nezaslepená
• Randomizovaná
• N=1,662
  • Samostatná agresivní medikamentózní terapie (n=834)
  • Agresivní medikamentózní terapie + karotická endarterektomie (n=825)
• Zařazení:
• Medián sledování: 2,7 roku
• Analýza: Intention-to-treat

Populace

Kritéria pro zařazení

• Věk 40 let-79
• Kompatibilní anamnéza a nálezy na fyzikálních a neurologických vyšetřeních
• Provedení požadovaných laboratorních a EKG vyšetření ne dříve než 3 měsíce před randomizací
• Dostupnost a ochota pacienta být sledován po dobu 5 let
• Platný informovaný souhlas

Vyloučovací kritéria

• Cerebrovaskulární příhody u rozvodu studované krkavice
• Cerebrovaskulární příhody v rozvodu vertebrobazilárního tepenného systému
• Symptomy vztahující se ke kontralaterální hemisféře během předchozích 45 dnů
• Kontraindikace aspirinu
• Porucha, která závažně komplikuje operaci
• Stav, který by bránil další účasti, nebo který by pravděpodobně způsobil invaliditu nebo smrt během 5 let)

Základní charakteristiky

• Pohlaví: Přibližně 2 muži:1 žena
• Věk
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Procento stenózy
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: „Agresivní lékařská terapie“: ~5%

Intervence

• : 325 mg běžného nebo enterálního aspirinu denně a „modifikace rizikových faktorů cévní mozkové příhody“
• „Agresivní medikamentózní terapie“ plus karotická endarterektomie

Výsledky

Srovnání jsou medikamentózní versus chirurgický zákrok

Primární výsledky

Ipsilaterální cévní mozková příhoda nebo jakákoli perioperační cévní mozková příhoda nebo smrt 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Sekundární výsledky

Velká ipsilaterální cévní mozková příhoda nebo jakákoli perioperační velká cévní mozková příhoda nebo úmrtí 6,0% v 3,4% (p=0,12) Ipsilaterální TIA nebo cévní mozková příhoda nebo jakákoli perioperační TIA nebo cévní mozková příhoda nebo úmrtí 19,2% v 8,2% (p<0,001) Jakákoli cévní mozková příhoda nebo jakékoli perioperační úmrtí) 17.5 % v 12,4 % (p=0,09) Jakákoli závažná cévní mozková příhoda nebo perioperační úmrtí 9,1 % v 6,4 % (p=0,26) Jakákoli cévní mozková příhoda nebo úmrtí 31,9 % v 25,6 % (p=0,08) Jakákoli závažná cévní mozková příhoda nebo úmrtí 25,5 % v 20,7 % (p=0,16)

Analýza podskupin

Snížení pětiletého rizika v důsledku operace jako podíl rizika v lékařské skupině

Podle pohlaví Muži: 0.66 (95% CI: 0,36 až 0,82) Ženy: 0,17 (95% CI: -0,96 až 0,65) Podle věku < 68 let: 0,60 (95% CI: 0,11 až 0,82) >= 68 let: 0,43 (95% CI: -0,07 až 0,70) Podle anamnézy Oboustranně asymptomatičtí: 0,46 (95% CI: 0,00 až 0,71) Předchozí kontralaterální endarterektomie nebo předchozí TIA nebo mozková příhoda: Pacienti, kteří dostávají přidělenou léčbu: 0,65 (95% CI: 0,13 až 0,86) Dodržování protokolu: 0,55 (95% CI: 0,23 až 0,74) Podle stupně stenózy 60-69,9 %: 0,45 (95% CI: -0,70 až 0,82) 70-79,9 %: 0,67 (95% CI: -0,65 až 0,94) 80-99,9 %:

Kritika

• Tato studie se ve velké míře opírala o složené koncové body pro všechny koncové body, což nemusí být statisticky přesné.
• „Agresivní medikamentózní léčba“ v roce 1995 spočívala pouze v podávání aspirinu, zatímco moderní klinická doporučení vyžadují léčit pacienty s aterosklerotickým onemocněním statinem. Moderní medikamentózní terapie navíc zahrnuje léčbu komorbidit, jako je hypertenze a diabetes mellitus, ale novější léky mají lepší účinnost, což může ovlivnit, jak účinná může být medikamentózní léčba.

Financování

• Tato studie byla financována National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Může zde existovat střet zájmů, protože studie zkoumala klinickou účinnost chirurgického zákroku prováděného cévními chirurgy, když právě tito lékaři jsou těmi, jejichž kariéra utrpí, pokud se ukáže, že CEA je horší.