Abstract
Accessory soleus muscle (ASM) is a rare supernumerary anatomical variant that commonly presents as a posteromedial ankle swelling, which may become painful during physical activity. Protože může napodobovat nádor měkkých tkání, je nezbytné odlišit tento stav od ganglií, lipomů, hemangiomů, synoviomů a sarkomů. ASM se však může projevovat také bolestivým syndromem, který je charakterizován bolestí a parestezií kotníku a chodidla a napodobuje syndrom tarzálního tunelu (TTS). V tomto článku jsou uvedeny dva případy ASM. První případ měl typický obraz s bolestivým posteromediálním otokem kotníku. Po úvodním vyšetření byla diagnóza potvrzena magnetickou rezonancí (MRI) a ASM byl léčen kompletní resekcí. Druhý případ se prezentoval bolestí a paresteziemi v pravém kotníku a chodidle, ale žádný otok nebyl patrný. Zpočátku byl chybně diagnostikován revmatologem a poté přehlédnut na MRI specialistou na muskuloskeletální radiologii, a proto byl chybně léčen mnoha lékaři, než byl odeslán do naší ambulance. Po dalším posouzení byla diagnóza potvrzena a ASM byla léčena kompletní resekcí kombinovanou s dekompresí tarzálního tunelu. Pokud je nám známo, jedná se o první popsaný případ, kdy ASM způsobovala symptomy, ale projevovala se bez posteromediálního otoku. To by mohlo být způsobeno proximálně umístěným bříškem ASM a následným šlachovým uložením na mediální straně patní kosti.
1. Proximálně umístěné bříško ASM a následné šlachové uložení na mediální straně patní kosti. Úvod
Přídatný sval podkolenní (ASM) je vzácná nadpočetná anatomická varianta, kterou poprvé popsal Cruveilhier v roce 1843. Stejně jako většina akcesorních svalů jsou obvykle asymptomatické a náhodně objevené při radiografických zobrazovacích vyšetřeních . Incidence ASM v populaci se pohybuje od 0,7 % do 5,5 %. Oboustranně se vyskytuje v 15 % případů a je téměř dvakrát častější u mužů . ASM se nejčastěji projevuje jako posteromediální otok kotníku, který může být během fyzické aktivity bolestivý . V ostatních případech se může projevovat jako nebolestivý otok a zřídkakdy je spojena s klubíčkovitým chodidlem nebo equinus deformitou . Protože může napodobovat nádor měkkých tkání, je nezbytné odlišit tento stav od ganglií, lipomů, hemangiomů, synoviomů a sarkomů . ASM se může projevovat také bolestivým syndromem charakterizovaným bolestí a parestézií kotníku a chodidla, který napodobuje syndrom tarzálního tunelu (TTS) . Zde uvádíme dva symptomatické případy ASM, jeden s typickou prezentací a léčebným protokolem a jeden s atypickou prezentací, která vedla k opožděné diagnóze a léčbě. Pacienti souhlasili se zveřejněním údajů a doprovodných snímků týkajících se těchto případů.
2. Kazuistika první
Na naši ambulanci se dostavila 25letá žena s bolestí a otokem pravého kotníku a bez úrazu v anamnéze. Anamnéza byla bez pozoruhodností. Před osmi lety si všimla nebolestivého posteromediálního otoku kotníku. Před čtyřmi lety si všimla občasné bolesti a zvýšeného otoku kotníku při a po běhu, které ustoupily při klidu. Postupem času se bolest začala objevovat při chůzi a občas i v noci, což ji budilo ze spánku. Skóre Americké ortopedické společnosti pro nohu & a kotník (AOFAS) Ankle-Hindfoot bylo 48, zatímco vizuální analogová škála (VAS) pro bolest byla 3 v klidu a 8 při pohybu. Fyzikální vyšetření odhalilo bolestivý posteromediální otok kotníku (obr. 1). Postavení se na špičky vyvolávalo bolest v pravém kotníku. Na kůži nebyly patrné žádné změny. Byl pozorován normální rozsah pohybu v kotníku, bez známek nestability kotníku nebo impingementu. Nebyly zjištěny žádné známky neurovaskulárního postižení, Tinelovo znamení bylo negativní. Na prostých bočních rentgenových snímcích byla pozorována obliterace Kagerova tukového polštářku, bez kostních deformit nebo malalignity. Na MRI byla zjištěna přítomnost ASM, která měla svalové uložení na mediální straně patní kosti. Vzhledem k progresi příznaků byla naplánována operace. Zákrok byl proveden ve spinální anestezii v poloze na zádech s použitím turniketu. Řez byl veden těsně mediálně od Achillovy šlachy proximálně a prodloužen až k proximálnímu okraji tarzálního tunelu (obrázek 2). ASM byla identifikována, tupě vypreparována a kompletně resekována. Histopatologická analýza potvrdila, že resekovaný vzorek je kosterní sval. Po dobu prvních dvou týdnů byla doporučena chůze bez zátěže o dvou berlích. Poté bylo povoleno nošení váhy, jak bylo tolerováno, ve spojení s doporučeným cvičením rozsahu pohybu kotníku. Postupný návrat ke každodenním aktivitám byl povolen deset týdnů po operaci. Při závěrečné kontrole šest měsíců po operaci pacientka vykazovala výrazné zlepšení bez komplikací nebo recidivy příznaků a vrátila se k předchozímu stupni aktivity. Skóre AOFAS Ankle-Hindfoot bylo 90, zatímco VAS pro bolest byla 0 v klidu a 2 při pohybu.
(a)
(b)
(c)
.
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Kazuistika druhá
Na naši ambulanci se dostavila 31letá žena s bolestí pravého kotníku a paresteziemi podél mediální plantární strany chodidla. Nebyl hlášen žádný úraz v anamnéze. Posledních 8 let byla pravidelně sledována revmatologem kvůli Raynaudovu syndromu. Od začátku příznaků v oblasti kotníku asi před rokem výrazně přibrala na váze v důsledku užívání léků a nečinnosti. Kvůli bolestem kotníku byla původně vyšetřena na pohotovosti. Tehdy nebyla stanovena žádná definitivní diagnóza a byla odeslána k revmatologovi k dalšímu posouzení. Její příznaky přetrvávaly i po počáteční konzervativní terapii pomocí NSAID a klidového režimu. Dále byla léčena vysokými dávkami intravenózních kortikosteroidů navzdory nepozoruhodné kapilaroskopii a pravidelnému laboratornímu vyšetření imunitních onemocnění. Protože bolest přetrvávala, byl k terapii přidán sulfasalazin bez účinku na symptomy. Dále byla odeslána na třífázový kostní sken a ultrazvuk (USG) kotníku, které byly rovněž bez pozoruhodností. V té chvíli jí byl diagnostikován komplexní regionální bolestivý syndrom a do terapie byly přidány lidokainové náplasti. Mezitím byla odeslána ke specialistovi na fyzikální terapii a byla naplánována fyzikální terapie pro zmírnění bolesti. Revmatolog ji odeslal na magnetickou rezonanci pravého kotníku, kterou specialista na muskuloskeletální radiologii označil za nepozoruhodnou. Protože příznaky přetrvávaly, byla dále odeslána na kliniku pro léčbu bolesti a na vyšetření k ortopedovi. Do terapie byly zavedeny opioidy a pregabalin a pacientka byla odeslána na terapii v hyperbarické komoře. Po terapii v hyperbarické komoře zaznamenala zlepšení citlivosti v chodidle, zatímco bolest kotníku přetrvávala. Mezitím se dostavila na naši ambulanci, kde ortoped vystavil prostý rentgenový snímek pravého kotníku a v pravé patní kosti byla zaznamenána denzní oblast (obr. 3). Vyžádaná počítačová tomografie (CT) pravého kotníku prokázala insula compacta () v patní kosti, bez dalších pozoruhodných nálezů. V té chvíli se případem zabýval zkušený specialista na nohy a kotníky. Skóre AOFAS Ankle-Hindfoot bylo 18, zatímco VAS pro bolest bylo 10 v klidu a 10 při pohybu. Fyzikální vyšetření odhalilo omezený rozsah pohybu v kotníku v důsledku bolesti, ale bez známek nestability kotníku nebo impingementu. Postavení na špičky nebylo kvůli bolesti možné. Posteromediální část kotníku byla při palpaci bolestivá. Při perkusi tibiálního nervu proximálně od tarzálního tunelu bylo zjištěno pozitivní Tinelovo znamení. To znovu vyvolalo bolest posteromediálního kotníku a také necitlivost a brnění podél mediální plantární strany chodidla. Na prostém rentgenovém snímku byla pozorována obliterace Kagerova tukového polštářku. Ortoped analyzoval dříve zmíněnou magnetickou rezonanci a stanovil předběžnou diagnózu ASM, kterou později potvrdil zkušenější specialista na muskuloskeletální radiologii. ASM měla dlouhý šlachový úpon na mediální straně patní kosti. Protože existovalo velké podezření na souběžný TTS, byl pacient odeslán na elektromyoneurografii (EMNG), která diagnózu potvrdila, a byla naplánována operace. Zákrok byl proveden ve spinální anestezii v poloze na zádech s použitím turniketu. Řez byl veden těsně mediálně od Achillovy šlachy proximálně a prodloužen až k proximálnímu okraji tarzálního tunelu (obr. 4). ASM byla identifikována, tupě vypreparována a kompletně oddělena a resekována. Flexor retinaculum byl uvolněn v celém svém průběhu a tibiální nerv byl mobilizován s resekcí fibrózní tkáně. Dále byla uvolněna povrchová fascie na abduktoru hallucis, sval byl retrahován a bylo provedeno kompletní uvolnění tunelů pro mediální a laterální větve nervu s odstraněním centrální fibrózní přepážky. Histopatologická analýza potvrdila, že resekovaný vzorek je kosterní sval. Po dobu prvních dvou týdnů byla doporučena chůze bez zátěže o dvou berlích. Poté bylo povoleno nošení váhy, jak bylo tolerováno, ve spojení s doporučeným cvičením rozsahu pohybu kotníku. Postupný návrat ke každodenním aktivitám byl povolen deset týdnů po operaci. Při závěrečné kontrole šest měsíců po operaci pacientka vykazovala výrazné zlepšení bez komplikací nebo recidivy příznaků a vrátila se k předchozímu stupni aktivity. Skóre AOFAS Ankle-Hindfoot bylo 100, zatímco VAS pro bolest bylo 0 v klidu a 0 při pohybu.
(a)
(b)
(c)
.
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Diskuse
Pomocné svaly kotníku by měly být zahrnuty do diferenciální diagnostiky chronické bolesti kotníku. Ačkoli je ASM vrozený, je obvykle diagnostikován ve druhé nebo třetí dekádě života, kdy se objeví příznaky. V tomto období se zvyšuje svalová hmota a fyzická aktivita, což je více patrné u pacientů mužského pohlaví .
Existuje několik teorií, co je příčinou bolesti u pacientů s ASM. Podle některých je zvětšení ASM během cvičení příčinou lokalizovaného kompartment syndromu, který se zmírní při odpočinku. Jiní poukazují na teorii, že během cvičení může být ASM nedostatečně zásobována krví ze zadní tibiální tepny, čímž vzniká pravá klaudikace, která se při odpočinku zmírní. Kromě toho mohou být příznaky důsledkem kompresivní neuropatie v důsledku blízkosti ASM k tibiálnímu nervu . Zatímco příčinu příznaků v našem prvním případě lze hledat v prvních dvou teoriích, v našem druhém případě by příznaky mohla vysvětlit i třetí teorie.
ASM je obvykle kryta svou fascií a dostává neurovaskulární zásobení z tibiálního nervu a zadní tibiální tepny . Může vycházet z fibuly, soleální linie tibie nebo přední plochy svalu soleus. Jeho inzerce může být svalová nebo šlachová . Lorentzon a Wirell původně popsali čtyři inserce: na distální části Achillovy šlachy, svalovou nebo šlachovou inserci na horní straně patní kosti a svalovou inserci na mediální straně patní kosti. Yu a Resnick později popsali šlachové vložení na mediální straně patní kosti. V prvním případě bylo přítomno svalové uložení na mediální straně patní kosti, zatímco ve druhém případě bylo pozorováno šlachové uložení ve stejné oblasti. U druhého pacienta nebyl přítomen posteromediální otok kotníku, což mohlo být způsobeno proximálněji uloženým bříškem ASM. Pokud je nám známo, jedná se o první popsaný případ, kdy ASM vyvolala symptomy, ale prezentovala se bez posteromediálního otoku.
Kinoshita et al. pozorovali, že TTS vyvolaná kompresí ASM, ačkoli je považována za neobvyklou, byla v jejich studii přítomna ve 4,1 % případů. Rostoucí počet nedávných kazuistik, které uvádějí jako etiologii komprese v tarzálním tunelu akcesorní anatomii, však naznačuje, že to nemusí být tak vzácné, jak se myslelo. Neary a kol. se domnívají, že je to způsobeno častějším zaváděním magnetické rezonance kotníku do rutinní diagnostiky a zvýšeným dohledem nad akcesorními svaly v této oblasti. Doda et al. uvádějí, že klíčem k diagnostice ASM je registrace signálu MRI, který je typický pro dobře zapouzdřený kosterní sval nacházející se v atypickém anatomickém místě.
Diagnostické zobrazování obvykle začíná prostými rentgenovými snímky, kde může být pozorována obliterace Kagerova tukového polštářku. Jak uvádí Kendi et al. není tato skutečnost patognomonická, ale může být vysoce sugestivní pro diagnózu ASM. Dále mohou být při hodnocení užitečné USG a CT, ale definitivní diagnózu může stanovit až MRI. Náš druhý případ jasně ukazuje, jak je důležité mít vysoký stupeň podezření na přítomnost akcesorního svalu při interpretaci výsledků MRI jako součásti diagnostického vyšetření.
Závažnost příznaků určuje způsob léčby. Pokud je pacient asymptomatický, není nutná žádná další léčba. Pokud si však pacient stěžuje na bolest, přichází v úvahu konzervativní léčba, jako je změna aktivity, fyzikální terapie a užívání NSAID . Dále byla popsána aplikace botulotoxinu typu A do ASM jako účinná možnost léčby s cílem snížit svalovou hmotu a tonus . V některých případech se však ukázalo, že tato terapie zmírňuje příznaky po kratší dobu, případně je nedostatečná při dlouhodobé léčbě . Proto by měla být zvážena možnost chirurgického zákroku. Byla popsána ligace irigující tepny, uvolnění šlach, fasciotomie a částečná a úplná resekce . Dosud byl popsán pouze jeden případ podvazu irigační tepny u ASM, který vedl k atrofii svalu . Také byl proveden jeden případ minimálně invazivní chirurgické resekce šlachy ASM u sportovce, kde byl žádoucí rychlý návrat k aktivitě . Tato technika však může vést k recidivě příznaků . Reddy a McCollum uvádějí, že studie prokázaly, že fasciotomie a resekce jsou stejně účinné. Dále navrhují fasciotomii u pacientů s malou ASM a s nízkou úrovní aktivity, zatímco u pacientů s velkou ASM a vysokou úrovní aktivity navrhují resekci . Na druhé straně Kouvalchouk a kol. studovali 21 případů ASM a navrhují, že pokud je nutná chirurgická léčba, je lepší kompletní resekce než fasciotomie. Podobně Rossi et al. dávají přednost resekci před fasciotomií, protože i po fasciotomii může objemný sval působit kompresi na neurovaskulární struktury. Proto jsme se v obou našich případech rozhodli provést kompletní resekci ASM. Vzhledem k tomu, že i v našem druhém případě se vyskytl TTS, bylo nutné provést odpovídající léčbu. Kinoshita a kol. popsali případ s TTS způsobeným ASM, u kterého provedli kompletní dekompresi tibiálního nervu v kombinaci s resekcí ASM. Neary a kol. prezentovali případ, kdy měl pacient refrakterní příznaky způsobené kompresí tibiálního nervu. U tohoto pacienta byl identifikován a kompletně resekován jak flexor digitorum accessories longus, tak ASM a následně byla provedena dekomprese tibiálního nervu . Vzhledem k závažným příznakům způsobeným TTS jsme se u druhého pacienta rozhodli zařadit obvyklou metodu, kterou používáme pro dekompresi tarzálního tunelu.
Závěrem lze říci, že ASM by měl být zařazen do diferenciální diagnózy, pokud pacient udává bolesti posteromediálního kotníku, i když zpočátku není pozorován žádný otok. Je nezbytné rozpoznat ASM na MRI, což může zabránit rozvoji syndromu chronické bolesti. Rovněž doporučujeme kompletní resekci ASM u všech symptomatických pacientů v kombinaci s dekompresí tarzálního tunelu u pacientů, kteří vykazují souběžnou symptomatologii typickou pro TTS.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.
.