Náš přehled ukázal, že naše kritéria pro zařazení splnilo pouze 17 studií s nízkou úrovní důkazů pohybující se mezi úrovní II-IV. Oboustranné panoramatické zobrazení s digitálně měřenou vzdáleností CC umožňuje nejpřesnější diagnostiku vertikální nestability (nestabilita typu V). Pro identifikaci horizontální instability (která se vyskytuje u instability typu IV) jsou údaje stále nedostatečné s různými výsledky a diskutovanými více diagnostickými metodami. Vzhledem k heterogenitě publikované literatury nelze předložit žádný zlatý standard pro zobrazování nestability AC kloubu. Bylo však možné identifikovat základní principy ve využívaných zobrazovacích metodách. Obecně se zdá, že rentgenové snímky jsou preferovanou diagnostickou metodou vzhledem k jejich široké dostupnosti a nezávislosti na vyšetřujícím, což je odlišuje od ultrazvuku. MRI a CT zobrazení hrají v diagnostice akutně poraněného AC kloubu obecně podřadnou roli, především kvůli vysokým nákladům a špatné dostupnosti. Navíc v případech akutního poranění AC kloubu nemusí použití MRI a CT přinést další významné informace, protože obvykle není třeba podrobně hodnotit kosti, nervy nebo cévy .
Posouzení vertikální nestability
Zjistilo se, že vertikální posun klíční kosti je reprodukovatelný a vykazuje silnou shodu pro intra- a inter-observerovou spolehlivost. Měla by být diagnostikována jako vzdálenost CC hodnocená na oboustranných panoramatických zobrazeních. Důvodem může být to, že korakoidní výběžek a akromion lze na rentgenovém snímku snadno identifikovat a slouží jako spolehlivé referenční body. Vzhledem k tomu, že klasifikace podle Rockwooda je založena na relativním zvýšení vzdálenosti CC ve srovnání s kontralaterální stranou, panoramatické snímky umožňují přímou korelaci s nepoškozeným kontralaterálním kloubem. Výsledky naměřené digitálně se zdají být přesnější než výsledky pořízené vizuálně . Jednou z interpretací by mohlo být, že digitální měření rozsahu poranění je objektivnější a může být prováděno systematickým přístupem, pokud existují předem stanovené diagnostické parametry, avšak vizuální diagnostika je subjektivně založena na zkušenostech lékaře.
Někteří autoři testovali alternativní zobrazovací metody, jako je MRI, ultrazvuk a počítačová tomografie oproti rentgenovému snímku . Z literatury vyplývá, že MRI je schopna zachytit vynikající detaily – umožňuje odlišit podvrtnutí od přetržených vazů a poranění fascie a také odhalit souběžné nitrokloubní patologie glenohumerálního kloubu, které se vyskytují až v 18 % případů . Ve 2 ze 3 studií byla zjištěna vysoká míra shody mezi výsledky MRI a rentgenového vyšetření . Pouze Nemec a kol. zaznamenali nedostatečnou shodu ve výsledcích Rockwoodovy klasifikace mezi MRI a rentgenem . To však lze vysvětlit tím, že jejich pacienti byli převážně klasifikováni jako Rockwood II a III, kde je MRI nejužitečnější díky přímé vizualizaci AC- a CC-vazů. Vzhledem k tomu, že pacient je vyšetřován v poloze vleže na zádech, váha paže neovlivňuje vzdálenost CC a lopatka se nemůže dostat do protrahované polohy, která se hojně vyskytuje u nestabilit AC-kloubu. Tyto faktory je třeba vzít v úvahu i při hodnocení magnetické rezonance při prezentaci akutního poranění AC kloubu. Tento mechanický účinek má větší význam, pokud poranění není akutní. V těchto případech může MRI prokázat vazivovou strukturu se strukturální kontinuitou, ale bez adekvátního napětí vazů.
Ukázalo se, že ultrazvuk je schopen spolehlivě rozlišit mezi podvrtnutím a rupturou AC- a CC-vazů a je široce dostupný a levný . Proto je zajímavým doplňkem současného diagnostického postupu, který je založen především na konvenčním rentgenovém vyšetření. Studie hodnotící použití ultrazvuku k diagnostice lézí AC kloubu ukázaly výsledky velmi dobré shody s rentgenovými a intraoperačními nálezy . Výhoda sonografického hodnocení je spatřována spíše v detekci horizontální nestability s výhodou funkčního vyšetření, které prokáže přesah laterální klíční kosti přes akromion . Ultrazvuk však stále poskytuje spíše subjektivní výsledek a velmi závisí na zkušenostech uživatele. Výhoda konvenčního rentgenového zobrazení je spatřována v možnosti vyloučit zlomeniny a v přímé korelaci s Rockwoodovými kritérii.
Při použití CT Cho et al. porovnávali intra- a inter-observerovou spolehlivost, diagnostiku akutních poranění AC kloubu pomocí samotného rentgenového snímku a rentgenového snímku rozšířeného o 3D CT . Přestože přidání 3D CT zlepšilo spolehlivost, nedosáhlo statistické významnosti. Vzhledem k související radiační zátěži a nákladům nemusí být rutinní používání 3D CT v klinické praxi opět opodstatněné.
Posouzení horizontální nestability
Správná a spolehlivá diagnóza horizontální nestability je důležitá, protože rozlišení poranění typu III vs. poranění typu IV určuje, zda základní léčebné doporučení je chirurgické nebo nechirurgické. Je všeobecně uznáváno, že horizontálně nestabilní klíční kost vyžaduje operační řešení, což znamená, že správná diagnóza poranění typu Rockwood IV je nezbytná . Bohužel je tato diagnóza často obtížná, protože ve většině případů musí být diagnóza převážně 3D dynamické patologie stanovena na základě statické zobrazovací metody.
Radiografické snímky pořízené v axilární projekci byly v minulosti standardní metodou pro diagnostiku horizontální nestability. Pacient je v poloze na zádech (lopatka je fixovaná – bez vlivu tělesné hmotnosti nebo polohy lopatky) a správná projekce pro dobrou kvalitu vyžadujespolehlivost pacienta i zkušeného technika. Rahm et al. na modelu kadaveru ukázali, že použití standardního axilárního rentgenového snímku k diagnostice horizontální nestability má velmi vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu, kdy odchylka v axilárních zobrazeních může vést vyšetřujícího k mylné interpretaci rentgenového snímku k zadní klavikulární translaci . Navíc zjistili, že malá odchylka v úhlu paprsku má velký vliv na provedená měření kvůli zkreslení snímků. Barth a kol. navíc mohli nedávno prokázat, že neporaněný AC kloub není dokonale vyrovnán anteriorně a posteriorně až ve 40 % případů . Toto zjištění může být dalším vysvětlením špatných výsledků při interpretaci horizontální nestability na snímcích. Jako řešení použili Vaisman a kol. index šířky AC, metodu pro detekci nestability klíční kosti bez nutnosti axilárního zobrazení . Přestože prezentovali vynikající výsledky, v současné době neexistuje žádná další studie, která by tyto výsledky potvrdila. Tauber et al. poukázali na to, že poloha ve stoje nebo vsedě při axilárním zobrazení vede k poklesu postiženého ramene, což následně způsobí malrotaci lopatky, která by mohla potenciálně zakrýt rozsah léze . Odkázali na Alexandera, který v roce 1949 popsal modifikaci axilárního zobrazení, kdy pacient sedí nebo stojí a ramena jsou v době pořízení rentgenového snímku vystrčena dopředu. Doporučili tedy odstranit vertikální síly pořizováním axilárních snímků v poloze na zádech. Provedli dynamické vyšetření se dvěma laterálními pohledy s ramenem v 90° abdukci a dalšími 60° flexe nebo extenze, aby zhodnotili horizontální dynamiku laterální klíční kosti. Byla změřena GACA a použita ke kvantifikaci horizontální nestability klíční kosti ve smyslu úhlových rozdílů. Ačkoli autoři mohli prezentovat velmi dobré hodnoty intra- a inter-observer spolehlivosti se senzitivitou 93 % a specificitou 92 %, Gastaud et al. nemohli tyto výsledky potvrdit ve studii prezentované v roce 2015 se závěrem, že „horizontální posun byl obtížně hodnotitelný na axilárních laterálních zobrazeních a že dynamická nestabilita nemohla být reprodukovatelně a spolehlivě vyhodnocena“ . Vysvětlením může být, že kontury laterálních axilárních zobrazení se překrývají, a tak by mohlo dojít k chybné interpretaci anatomických orientačních bodů.
Projekce axilárního rentgenového snímku, kterou poprvé popsal Alexander v roce 1949, byla v literatuře pouze zmíněna, ale dosud nebyla publikována žádná studie, která by prokázala její senzitivitu nebo specificitu . Výhodou této projekce je aplikace „stresu“ na AC kloub prostřednictvím flexe/addukce paže. V posledním desetiletí je klinickými lékaři hojně navrhována se zvýšeným zájmem, ale chybí podpůrné důkazy o její výhodě oproti jiným projekcím.
Diagnostická hodnota vážených panoramatických projekcí
Po celá desetiletí chirurgové na celém světě diskutují o tom, zda jsou vážené nebo nevážené projekce účinnější při správné diagnostice poranění AC kloubu. Podle jedné z teorií může bolestí vyvolaný svalový spasmus „maskovat“ celkový rozsah poranění, takže jsou nutné vážené snímky, aby se odklonil AC kloub . Někteří autoři navíc doporučovali, aby závaží nebylo drženo v ruce, ale zavěšeno na zápěstí, aby se minimalizovala dobrovolná svalová kontrakce . Přestože tato teorie nebyla potvrzena žádnou klinickou studií, zůstávala dlouhou dobu široce přijímaná . První studií, která zpochybnila požadavek pohledu na závaží, byla studie Bossarta a kol. z roku 1988 . Na základě klinické studie prokázali, že u naprosté většiny poranění AC kloubu vážené snímky nezměnily stupeň poranění. Vzhledem k nízké diagnostické výtěžnosti a dalšímu nepohodlí pacienta doporučili, aby se od vážených zobrazení u akutních poranění AC kloubu upustilo. Tento názor převládl i v následujících letech a používání vážených snímků se stalo méně populárním. Yap a kol. publikovali průzkum, který ukázal, že velká většina odborné americké komunity pro rameno a loket nepoužívá vážené zobrazení v každodenní praxi . Nedávno však Izadpanah et al. a Ibrahim et al. publikovali studie, které naznačují, že zátěžové pohledy poskytují další informace pomáhající při vedení léčby . Oba autoři prokázali významné prodloužení vzdálenosti CC při použití závaží, což někdy vedlo ke zlepšení poranění Rockwood III a potenciální změně terapie z konzervativní na operační. Souhrnně lze říci, že vzhledem k tomu, že o tomto tématu referovalo tak málo studií, není možné s jistotou obhájit, zda by se vážené pohledy měly rutinně používat, či nikoliv.
Základním problémem, na který naráží většina zahrnutých studií, je skutečnost, že skutečný rozsah poranění lze definovat až po intraoperačním posouzení poranění. Proto při porovnávání samotných výsledků zobrazovacích metod bez jakékoli intraoperační reference nemůže posuzovatel nikdy spolehlivě posoudit přesnost zobrazovací metody. Navíc tím, že jsme podle našich vylučovacích kritérií hodnotili pouze články hodnotící akutní poranění AC kloubu, nemusí být naše zjištění možné extrapolovat na chronická poranění AC kloubu. Vzhledem k tomuto významnému nedostatku důkazů nelze definovat zlatý standard pro zobrazování nestability AC kloubu. Další vývoj optimálních léčebných strategií však vyžaduje reflektovanou aplikaci souboru všech modalit s cílem optimalizovat informace a co nejvíce zpřesnit diagnózu. V současné praxi autorů se používají panoramatická zobrazení v kombinaci s axiální a nebo „Alexandrovou“ projekcí. V případě potřeby dalších informací se přidávají další zobrazovací metody, jako je MRI nebo CT. Kromě toho se současné publikace snaží kombinovat výhody klinického vyšetření a zobrazovacích metod prostřednictvím kombinovaného rozhodovacího procesu. Pokud pacient v akutní fázi po úrazu vykazuje vysokou míru bolesti, může druhé vyšetření po několika dnech umožnit lepší diagnózu vzhledem k menší ochranné aktivaci svalů pacienta .
Tento systematický přehled má několik omezení. Za prvé, částečná nízká úroveň důkazů zahrnutých studií předurčuje úroveň důkazů naší studie. Za druhé, většina zahrnutých studií obsahuje pouze malý počet pacientů. Za třetí, některé z publikací vycházely z Tossyho klasifikace, která je již z velké části zastaralá. Přesto mnohé z těchto studií poskytly cenné informace, které ospravedlňují jejich využití
.