Narušení anatomické bariéry
Neporušená kůže a sliznice jsou nezbytné pro ochranu jedince před bakteriálními infekcemi. Ve fázi před transplantací a v periengraftové fázi, které obvykle trvají přibližně 30 dní, jsou narušení anatomické bariéry a neutropenie nejvýznamnějšími faktory vedoucími k náchylnosti k infekcím. Kůže a slizniční povrch trávicí trubice tvoří hlavní bariéry proti mikrobiální invazi. Oba tyto povrchy jsou kolonizovány různými mikroorganismy.1 Pokud jsou tyto povrchy neporušené, jsou schopny zabránit kolonizaci potenciálně patogennějšími organismy, které se nacházejí v bezprostředním okolí, zejména pokud je zachována ekologická rovnováha s autochtonní flórou. Například kůže je obvykle hydrofobní prostředí s vysokým obsahem solí, kde mohou prosperovat pouze určité organismy, jako jsou stafylokoky, korynebakterie a lipofilní kvasinky, které tvoří normální kožní flóru. Antibiotika vylučovaná v potu mohou narušit rovnováhu mezi komenzální flórou, a proto je povrch náchylnější ke kolonizaci exogenními gramnegativními bacily. Také antibiotika mohou vyvíjet selekční tlak a způsobit vznik rezistentních organismů.2-4 Ozařování a chemoterapie mohou způsobit radikální změny zdravé kůže, způsobit vypadávání vlasů, suchost a ztrátu produkce potu. Normální kožní bariéra může být narušena vpichy jehel a intravaskulárních katétrů, což umožňuje přístup organismů do krevního řečiště.
Ačkoli jsou intravaskulární zařízení v současnosti považována za nezbytná pro léčbu pacientů po transplantaci, jsou spojena se zvýšeným výskytem bakteriémie koaguláza-negativními stafylokoky, které často kolonizují intraluminální nebo extraluminální povrch katétrů nebo výstupní místo těchto zařízení.5,6 Dalšími možnými cestami vstupu infekce spojenými s intravaskulárními katétry jsou katétr/dávkovací set/Y-spojka při výměně intravenózní tekutiny nebo kontaminovaná nádoba s tekutinou. Infekce na vnějším povrchu katétru, například v místě výstupu nebo v tunelu, může způsobit závažnou infekci měkkých tkání a vést ke katétrové bakteriémii nebo sepsi.7,8 Intraluminální kolonizace je často způsobena relativně nevirulentními organismy, jako jsou koaguláza-negativní stafylokoky, korynebakterie, Bacillus spp, Pseudomonas spp a podobně, a jakmile se tyto infekce zavedou, mohou být obtížně zvládnutelné a nelze je léčit bez odstranění katétru.9-12
V trávicím traktu převažují anaerobní bakterie v dolní části gastrointestinálního traktu a také v ústní dutině. Tyto bakterie hrají důležitou roli při udržování zdravé komenzální flóry tím, že odolávají kolonizaci exogenními bakteriemi, což je proces známý jako kolonizační rezistence.13,14 Kolonizační rezistenci lze narušit různými antibiotiky, z nichž mnohá by byla použita při léčbě febrilní epizody v přednádorové fázi.15-17 Ztráta normální komenzální flóry umožňuje, aby se ve střevě usídlily exogenní organismy, jako jsou Candida spp, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa.18 Pro narušení kolonizační rezistence je důležitá také ztráta žaludeční bariéry způsobená antacidy používanými proti dyspepsii v kombinaci s nadměrným polykáním hlenu, ke kterému dochází v přítomnosti mukozitidy. Potenciální místa pro kolonizaci změněnou endogenní a exogenní flórou se proto rozprostírají po celé délce trávicí trubice.19-21 Průjem způsobený cytoxickými látkami, celotělovým ozářením a nemocí štěpu proti hostiteli (GvHD) rovněž mění ekologii střevní flóry.22-24
Mukositida je klinickým projevem poškození slizniční bariéry a značně se liší svou závažností.25 Způsobuje významnou morbiditu a výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů.26,27 Poškození slizniční bariéry v horní části trávicího traktu, například v dutině ústní, predisponuje k infekci orálními viridans streptokoky, zatímco infekce způsobené gramnegativními organismy a neutropenická enterokolitida jsou projevem poškození sliznice v dolní části trávicího traktu. Bylo zjištěno, že trávicí trakt je hlavním místem vzniku infekcí způsobených střevními organismy, jako jsou Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae.28,29 Kromě toho neutropenická enterokolitida nebo tyfilitida, závažná forma poškození sliznice střeva způsobená cytotoxickou terapií, může být vstupní branou pro organismy, jako jsou Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a druhy klostridií.30,31 A konečně kolonizace Candida v tomto prostředí je spojena s lokálním poškozením sliznice, které je samostatným rizikovým faktorem pro invazivní kandidózu.32-34