Bakteriemie abiotrofie u pacienta s neutropenickou horečkou a testování citlivosti izolátů abiotrofie na antimikrobiální látky Susceptibility Testing of Abiotrophia Isolates

Abstract

Popisujeme případ bakteriémie způsobené druhem Abiotrophia u pacienta s neutropenickou horečkou a nádorovým onemocněním, který dostával profylaxi levofloxacinem, následovanou empirickou léčbou cefepimem; organismus byl rezistentní k oběma antibiotikům. Uvádíme údaje o citlivosti 20 dalších izolátů Abiotrophia species z krevního řečiště.

Gram-pozitivní organismy jsou stále častěji příčinou infekcí u pacientů s neutropenií a rakovinou a nedávné zprávy dokumentují rostoucí rezistenci těchto organismů k antimikrobiálním látkám . Abiotropní druhy jsou nutričně deficitní nebo variantní streptokoky, které byly typicky popsány u pacientů s endokarditidou. Nedávná zpráva však dokumentuje tyto organismy jako příčinu infekce u pacientů s neutropenií a rakovinou . Uvádíme případ infekce krevního řečiště způsobené druhem Abiotrophia, která se vyskytla u febrilního pacienta s neutropenií a rakovinou, který dostával širokospektrá antibiotika. Organismus byl rezistentní k levofloxacinu a cefepimu, 2 antibiotikům, která se u této populace pacientů často používají k profylaxi a léčbě. Protože údaje o citlivosti druhů Abiotrophia jsou omezené, uvádíme údaje o citlivosti dalších 20 izolátů druhů Abiotrophia z krevního řečiště.

Případová zpráva. U 61letého muže bílé pleti s myasthenia gravis se 10 dní po podání indukční chemoterapie akutní myeloidní leukemie objevila neutropenická horečka. Počínaje dnem indukce pacient dostával profylaxi levofloxacinem v dávce 500 mg podávaným perorálně jednou denně, acyklovirem v dávce 400 mg podávaným perorálně 3krát denně a flukonazolem v dávce 400 mg podávaným perorálně jednou denně. Kvůli rosacee nadále užíval tetracyklin v dávce 250 mg podávaný jednou denně. S nástupem neutropenické horečky byla léčba levofloxacinem ukončena a byla zahájena léčba i.v. cefepimem, 2 g podávaným dvakrát denně. Nálezy z fyzikálního vyšetření byly bez pozoruhodností. Za zmínku stojí, že pacient měl centrální linku bez erytému, bez známek mukozitidy a bez periferních stigmat endokarditidy. Kromě toho nebyla při přijetí do nemocnice zaznamenána žádná změna srdečního šelestu.

Léčba cefepimem byla poprvé podána pro neutropenickou horečku 10. den po chemoterapii a kultivace vzorků krve odebraných o 2 dny později prokázala růst na automatickém systému pro kultivaci krve (BacT/Alert; Organon-Teknika). Gramovo barvení odhalilo grampozitivní a gramvariabilní koky v řetězcích a kokobacily. Subkultivace přinesla růst pouze u vzorků nanesených na obohacený čokoládový agar. Přítomnost druhu Abiotrophia byla potvrzena, když pleomorfní organismus vykazoval satelitní růst na agarové plotně z ovčí krve, která byla zkřížená se Staphylococcus aureus. Transtorakální echokardiografie neodhalila žádné chlopenní abnormality a byla zahájena léčba vankomycinem. Pacient měl zpočátku deferescenci, nicméně jeho neutropenie přetrvávala a vyšetření odhalilo recidivující AML

Identifikace izolátu případu. Případový izolát byl identifikován pomocí systému RapID ANA II (Innovative Diagnostic Systems) a na základě diferenciálních charakteristik, jako je závislost na pyridoxalu pro růst, produkce argininové dihydrolázy a acidifikace trehalózy, laktózy a d-rafinózy

Klinické izoláty. Klinické izoláty krevních kultur získané od 1. ledna 1990 do 1. února 2000 na University of Texas Health Science Center v San Antoniu byly analyzovány pomocí testování antimikrobiální citlivosti in vitro. Izoláty byly až do zahájení testování skladovány při teplotě -70 °C.

Brothovy mikrodiluční testy citlivosti. MIC několika antimikrobiálních látek byly stanoveny pomocí bujónové mikrodiluční metody doporučené Národním výborem pro klinické laboratorní standardy (NCCLS) pro streptokoky . Standardní kationtově upravené Mueller-Hintonovo médium s 3 % lyzované koňské krve bylo dále doplněno 0,001 % pyridoxalu. Byla použita standardní hustota inokula přibližně 5 × 105 KTJ/ml. MIC byly stanoveny po 20-24 hodinách inkubace. Pro interpretaci MIC byly použity breakpointy NCCLS pro streptokoky jiné než Streptococcus pneumoniae .

Kvalitní kontrolní organismus: Jako kontrolní organismus byl testován kmen S. pneumoniae ATCC 49619 za použití stejného média a stejných testovacích podmínek. Splňoval přijatelné rozsahy kontroly kvality.

Výsledky. Případový izolát odpovídal Abiotrophia elegans na základě závislosti na pyridoxalu pro růst; přítomnosti argininové dihydrolázy; absence produkce α- nebo β-galaktosidázy, N-acetyl-β-glukosaminidázy nebo β-glukosidázy; a absence fermentace trehalózy, laktózy nebo drafinózy . Kromě toho organismus produkoval pyrrolidonyl aminopeptidasu a leucin aminopeptidasu. MIC získané pomocí bujónového mikrodilučního roztoku pro izolát z případu a 20 dalších izolátů z krevního řečiště jsou uvedeny v tabulce 1.

Diskuse. Identifikace druhů Abiotrophia může být obtížná, protože vzhled barvení podle Grama z krevního kultivačního bujónu se může lišit od gramvariabilních koků až po gramvariabilní pleomorfní bacilární formy s ovoidními zduřeninami, které jsou nepravidelně rozmístěny podél bacilu . Kromě toho tento organismus často neroste na krevním nebo čokoládovém agaru, protože vyžaduje další doplnění živin (např. pyridoxal nebo cystein). Prokládání krevního agaru grampozitivním organismem, jako je S. aureus, nebo gramnegativními organismy či kvasinkami poskytne druhu Abiotrophia potřebné živiny a umožní organismu růst v podobě satelitních kolonií . Vzhledem k růstovým nárokům tohoto organismu se testování citlivosti nejlépe provádí doplněním mikrodilučního bujónu 0,001% pyridoxalhydrochloridem .

Naše údaje o citlivosti jsou v souladu s dříve uvedenými údaji o rezistenci nutričně variantních streptokoků k penicilinu, tetracyklinu a cefalosporinům druhé nebo třetí generace . Dále popisujeme rezistenci k cefepimu, erytromycinu, klindamycinu a meropenemu a střední citlivost k chloramfenikolu. Dva organismy, u nichž byla zjištěna rezistence k meropenemu, byly izolovány v pozdějších letech sběru (1998 a 2000). Tyto organismy byly navíc rezistentní k cefepimu a byly středně citlivé k cefotaximu. Všech 9 organismů, které byly rezistentní k cefepimu, bylo izolováno v letech 1995-2000 a všechny byly intermediárně citlivé k cefotaximu. Z těchto 9 izolátů byl 1 rezistentní, 2 citlivé a 6 intermediárně citlivých na penicilin. Z našich údajů nejsme schopni určit, zda vznik rezistence k meropenemu a cefepimu byl přímým důsledkem tlaku antibiotik.

Dále referujeme o Abiotrophia elegans, která je rezistentní k levofloxacinu, což je nález dosud nepopsaný . Tento organismus byl rovněž rezistentní k cefepimu a byl izolován od pacienta s neutropenií brzy poté, co pacient dostával 10 dní profylaxe levofloxacinem, zatímco pacient dostával 2 dny léčbu cefepimem. Fluorochinolony, cefalosporiny třetí a čtvrté generace a karbapenemy se často používají jako profylaxe nebo empirická antimikrobiální léčba po chemoterapii. Naše údaje naznačují, že tyto běžně používané antimikrobiální látky mohou selhávat proti některým druhům Abiotrophia nebo mohou přispívat k rozvoji rezistence. Tento případ a aktualizované údaje o citlivosti poskytují důkaz o významné antimikrobiální rezistenci tohoto rodu a zdůrazňují potřebu přesné identifikace a testování citlivosti tohoto organismu.