Normal body temperature and fever definition
Ačkoli se v průběhu dne mění, normální tělesná teplota je přibližně 37,0 °C (98,6 °F) a je řízena v termoregulačním centru předního hypotalamu . U jednotlivců dochází k normálnímu kolísání o 0,5 °C v závislosti na denní době . Na základě studie provedené u 148 zdravých dospělých osob byla ranní teplota >37,2 °C nebo odpolední teplota >37,7 °C považována za horečku . Ústní teploty z více než 700 měření u těchto dospělých osob se pohybovaly od 35,6 °C do 38,5 °C s průměrem 36,8 °C ± 0,4 °C . Nižší hodnoty se vyskytovaly v 6 hodin ráno a vyšší hodnoty mezi 16. a 18. hodinou. 99. percentil pro zdravé dospělé byl označen maximální normální teplotou v ústech 37,2 °C v 6 hodin ráno a 37,7 °C v 16 hodin, a poskytl tak základ pro hraniční hodnoty horečky, které se lišily v závislosti na denní době.
Vzhledem k této variabilitě a vzhledem k tomu, že rozsah a význam zvýšené teploty bude záviset na konkrétní populaci pacientů, byla v literatuře uvedena široká škála definic horečky a v současné době neexistuje shoda. Ačkoli se v několika definicích jako hraniční hodnota horečky používá teplota tělesného jádra 38,0 °C , obecněji může být pro horečku u pacientů na jednotce intenzivní péče akceptována teplota tělesného jádra 38,3 °C a tato teplota je doporučena v pokynech pro hodnocení nové horečky u kriticky nemocných dospělých pacientů .
Přesné měření teploty je pro léčbu pacienta zásadní. Ústní teploměry jsou nepraktické a měření teploty v podpaží se u kriticky nemocných pacientů nedoporučuje, protože výrazně podhodnocuje skutečnou teplotu . Na jednotkách intenzivní péče se proto teplota měří řadou různých metod, včetně termistorů na intravaskulárních, močových, jícnových nebo rektálních sondách, kromě infračervených bubínkových a temporálních arteriálních teploměrů. Ačkoli je katétr plicní tepny považován za „zlatý standard“ techniky měření, ve většině situací existují mezi ostatními běžně používanými metodami relativně malé rozdíly .
Horečka a hypertermie
Hlavní příčiny abnormálně zvýšené teploty u kriticky nemocných pacientů lze obecně klasifikovat jako infekční horečky, neinfekční horečky a syndromy hypertermie . Mezi infekční etiologie horeček patří bakteriální, virové, plísňové, parazitární a protozoární typy. Bakteriální infekce jsou nejčastější etiologií a jsou obvykle spojeny s pozitivní kultivací. Nejčastějšími místy bakteriální infekce u kriticky nemocných pacientů jsou dolní dýchací cesty, močové cesty, primární krevní řečiště a nitrobřišní oblast . Časté jsou také neinfekční příčiny horečky, mezi které patří infarkt myokardu, pankreatitida, reakce přecitlivělosti na léky, transfuzní reakce, žilní tromboembolická nemoc, hematomy v hlubokých místech těla a neurogenní horečka, například po subarachnoidálním krvácení. Mezi syndromy hypertermie patří úpal, neuroleptický maligní syndrom, maligní hypertermie, těžká tyreotoxikóza, feochromocytom a krize nadledvin .
Zařízení termostatu, které reguluje teplotu v místnosti v domácnosti, je srovnatelné se způsobem, jakým hypotalamus reguluje teplotu tělesného jádra. Nastavení termostatu v hypotalamickém termoregulačním centru se během horečky způsobené infekčními nebo neinfekčními příčinami posouvá směrem nahoru, tj. během horečky se „nastavený bod“ v hypotalamu posouvá směrem nahoru z nastavení „normotermie“ na horečnaté hodnoty. Zdá se, že zvýšené hladiny prostaglandinu E2 v hypotalamu spouštějí zvýšený set point, což vede k aktivaci neuronů ve vazomotorickém centru, které zahajují vazokonstrikci, a neuronů vnímajících teplo, které zpomalují rychlost svého vypalování a zvyšují produkci tepla na periferii .
Na rozdíl od dějů při horečce zůstává nastavení termoregulačního centra při hypertermii nezměněno na normotermické úrovni, zatímco tělesná teplota se nekontrolovaně zvyšuje a převažuje nad schopností ztrácet teplo. Exogenní působení tepla a endogenní produkce tepla jsou dva mechanismy, kterými může hypertermie vést k nebezpečně vysokým vnitřním teplotám .
Protože neexistují jasné lékařské definice horečky nebo hypertermie u kriticky nemocných pacientů, definice použité v rámci jednotlivých studií v tomto přehledu se lišily. Abnormálně zvýšené teploty byly kategorizovány jako horečka, která je kontrolována hypotalamickým termoregulačním centrem, nebo hypertermie, při níž se tělesná teplota zvyšuje bez kontroly termoregulačního centra. Kromě toho byla v několika studiích vysoká horečka definována jako horečka s výrazně zvýšenou tělesnou teplotou (např. >39,5 °C). Proto jsme v tomto přehledu použili tyto termíny pro zvýšenou tělesnou teplotu na základě definice (definic) v jednotlivých studiích.
Normy tělesné teploty a mortalita u pacientů na jednotkách intenzivní péče
Zprávy o vlivu horečky na mortalitu pacientů na jednotkách intenzivní péče jsou rozporuplné; některé studie naznačují, že horečka může přispívat k mortalitě, zatímco nedávná metaanalýza naznačila, že přítomnost horečky jako takové nemusí zvyšovat mortalitu . Peres Bota a kol. v prospektivní studii horečky u 493 dospělých pacientů na jednotkách intenzivní péče uvedli, že pacienti s horečkou měli významně zvýšenou mortalitu ve srovnání s pacienty s normotermií (35,3 % vs. 10,3 %, P < 0,01) . Horečka (teplota jádra ≥ 38,3 °C) byla u 139 (28,2 %) pacientů přítomna především při přijetí na JIP (76,3 %) a byla infekčního původu (55 %). Nejčastější neinfekční příčinou horečky byla pooperační horečka (19 %). Circiumaru a kol. prospektivně studovali horečku (teplota jádra ≥ 38,4 °C) u 100 po sobě jdoucích přijetí 93 pacientů v průběhu 4 měsíců a zjistili horečku u 70 % přijatých . Byly zde podobné podíly infekční a neinfekční etiologie a většina horeček trvala <5 dní. Přítomnost prodloužené horečky (>5 dní) byla spojena se zvýšenou úmrtností (62,5 % vs. 29,6 % pro prodlouženou horečku a horečku, P < 0,0001).
Laupland a kol. studovali horečku u 20 466 kriticky nemocných dospělých pacientů s infekcí a bez ní v letech 2000-2006 . Kumulativní incidence horečky (teplota jádra ≥ 38,3 °C) a vysoké horečky (teplota jádra ≥ 39,5 °C) byla 44 %, resp. 8 %. Pozitivní bakteriální kultivace byly spojeny se 17 % epizod horečky a 31 % epizod vysoké horečky. Ačkoli přítomnost horečky nebyla spojena se zvýšenou mortalitou, přítomnost vysoké horečky byla spojena s významně zvýšeným rizikem úmrtí (12 % vs. 20,3 %, P < 0,0001). Bylo naznačeno, že vysoká horečka může mít za následek komplikace, jako jsou srdeční arytmie, tachykardie, zvýšená potřeba kyslíku, křeče a poškození mozku .
Ohledně souvislosti horečky s úmrtností u pacientů na jednotkách intenzivní péče je vliv horečky rozporuplný a samotná přítomnost horečky nemusí přispívat ke zvýšení úmrtnosti, jak naznačuje nedávná metaanalýza . Konkrétněji však vysoké horečky (≥39,5 °C) a dlouhodobé horečky (>5 dní) mohou být spojeny se zvýšeným rizikem úmrtnosti .
Srovnatelně omezená pozornost byla věnována podchlazení, které bylo rovněž spojeno se zvýšeným rizikem úmrtnosti u kriticky nemocných pacientů . Laupland a kol. hodnotili 10 962 pacientů na jednotkách intenzivní péče a 10 % pacientů mělo při příjmu mírnou hypotermii (35,0 °C-35,9 °C), 5 % středně těžkou hypotermii (32 °C-34,9 °C), 1 % těžkou hypotermii (<32 °C), 21 % pacientů mělo mírnou horečku (38,3 °C-39,4 °C) a 5 % vysokou horečku (>39,5 °C). Normotermie byla přítomna u 6 133 pacientů (55 %). Celková úmrtnost těchto pacientů na jednotkách intenzivní péče byla 18 %: 14 % s normotermií, 22 % s mírnou hypotermií, 38 % se střední hypotermií, 60 % s těžkou hypotermií, 18 % s mírnou horečkou, 21 % s vysokou horečkou a 30 % se smíšenými teplotními odchylkami. Ačkoli horečka při prezentaci nebyla spojena s významně zvýšeným rizikem úmrtí, hypotermie byla nezávislým prediktorem úmrtí u pacientů na lékařské JIP . Hypotermie tedy může být významným a potenciálně modifikovatelným faktorem spojeným se zvýšeným rizikem úmrtí u kriticky nemocných pacientů.
Normality tělesné teploty u pacientů s těžkou sepsí
Horečka nemusí být vždy spojena se zvýšeným rizikem úmrtí u pacientů se sepsí. Nedávná retrospektivní studie s údaji z Austrálie, Nového Zélandu a Velké Británie uvádí, že zvýšená maximální tělesná teplota v prvních 24 hodinách po přijetí na jednotku intenzivní péče byla spojena se sníženou nemocniční mortalitou u pacientů s infekcí . Nejnižší riziko úmrtí bylo u pacientů s teplotou mezi 39 °C a 39,4 °C. Riziko úmrtí však bylo zvýšené u pacientů se stejným rozmezím teplot, kteří neměli infekci.
Podobně studie Fever and Antipyretic in Critically Ill Patients Evaluation (FACE) pozorovala trend ke snížení 28denní mortality u septických pacientů s teplotou ≥39,5 °C, zatímco u neseptických pacientů s teplotou ≥39,5 °C byl prokázán opak . Swenson et al. prospektivně analyzovali 823 dospělých pacientů na chirurgických JIP se sepsí související s infekcemi krevního řečiště v letech 1996-2005, u nichž byla horečka definována jako teplota ≥38,5 °C . K úmrtí došlo u 148 pacientů s infekcí krevního řečiště (18,0 %) a 541 (65,7 %) pacientů bylo při stanovení diagnózy febrilních. Úmrtnost u pacientů s horečkou byla 12,9 % a bez horečky 27,7 % (P < 0,0001). Vyšší maximální teplota chránila před úmrtím (OR = 0,60, P < 0,0001). V důsledku toho autoři naznačili, že horečka během infekce krevního řečiště zlepšuje přežití u chirurgických pacientů se sepsí.
Naproti tomu hypotermie může být spojena se zvýšeným rizikem úmrtí u pacientů s těžkou sepsí, jak dokládají předchozí velké studie (tabulka 1) . Výskyt hypotermie (<35,5 °C) byl 9 % ve studii Methylprednisolone Severe Sepsis Study, 10 % ve studii Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study of Glucocorticoid Therapy a 9,6 % ve studii Ibuprofen Sepsis Study, přičemž všechny tyto studie zahrnovaly pouze pacienty s těžkou sepsí. Výskyt 28- nebo 30denní mortality u pacientů s hypotermií ve srovnání s pacienty bez hypotermie byl v těchto studiích 62 % vs. 26 %, 57 % vs. 28 % a 70 % vs. 35 %. Výskyt hypotermie ve studii NORASEPT II, do které byli zařazeni pouze pacienti se septickým šokem, byl 21 %. Mortalita u pacientů s hypotermií byla 59 % a u pacientů bez hypotermie 34 %. S těmito výsledky jsou v souladu i výsledky námi nedávno provedené studie (tabulka 1) . Souhrnně lze říci, že hypotermie může komplikovat těžkou sepsi přibližně u 10-20 % pacientů a může být spojena s dvojnásobným rizikem úmrtí než u pacientů bez hypotermie.
Přestože existuje několik zpráv o abnormalitách tělesné teploty u pacientů se sepsí, informací o vlivu hypertermie nebo hypotermie na závažnost onemocnění a výsledky u pacientů s těžkou sepsí je relativně málo. V prospektivní, multicentrické, observační studii jsme zkoumali souvislost mezi tělesnou teplotou, závažností onemocnění a výsledky u pacientů s definitivní diagnózou těžké sepse . Šest set dvacet čtyři pacientů s těžkou sepsí bylo rozděleno podle teploty tělesného jádra do šesti kategorií na základě údajů o teplotě podle testu Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II): ≤35,5 °C, 35,6 °C-36,5 °C, 36,6 °C-37,5 °C, 37,6 °C-38,5 °C, 38,6 °C-39,5 °C a ≥39,6 °C. V těchto kategoriích byla teplota tělesného jádra rozdělena do dvou skupin. Pacienti s teplotou ≤36,5 °C měli v den zařazení do studie významně horší skóre při sekvenčním hodnocení orgánového selhání (SOFA) ve srovnání s pacienty s teplotou >37,5 °C. Ačkoli mortalita nesouvisela s rozsahem tělesné teploty ≥37,6 °C ve srovnání s referenčním rozsahem 36,6-37,5 °C, relativní riziko 28denní mortality bylo významně vyšší u pacientů s teplotou 35,6-36,5 °C a ≤35,5 °C (poměr šancí 2,032 a 3,096) (tabulka 2). Když byli pacienti rozděleni do skupin podle přítomnosti (≤36,5 °C, n = 160) nebo nepřítomnosti (>36,5 °C, n = 464) hypotermie, měli pacienti s hypotermií horší fyziologickou závažnost a významně vyšší 28denní a nemocniční mortalitu než pacienti bez hypotermie (tabulka 3). Přítomnost hypotermie byla nezávislým prediktorem 28denní mortality a rozdíly mezi pacienty s hypotermií a bez ní byly pozorovány bez ohledu na přítomnost septického šoku.
Léčba horečky u kriticky nemocných pacientů a pacientů s těžkou sepsí
Několik studií naznačuje, že potlačení febrilní reakce antipyretiky by mohlo zhoršit výsledky pacientů; tento závěr však vychází z klinických studií, které neměly dostatečně velký vzorek, aby bylo možné zjistit rozdíly v úmrtnosti . Metaanalýza provedená Hammondem a Boylem prokázala, že u kriticky nemocných pacientů, včetně pacientů s neurologickým poškozením, novější metody fyzikálního chlazení a kontinuální infuze antipyretické farmakoterapie účinněji snižují teplotu než konvenční fyzikální chlazení, respektive bolusové dávkování farmakologické antipyretické terapie . Další metaanalýza prokázala, že antipyretická terapie nemá významný vliv na mortalitu septických pacientů (souhrnné OR 1,08, 95% CI 0,6-1,96) . Ačkoli antipyretická léčba u dospělých kriticky nemocných pacientů může být bezpečná a proveditelná , vliv kontroly teploty na mortalitu febrilních kriticky nemocných pacientů je stále neznámý.
Nedávné studie zkoumající mortalitu v souvislosti s kontrolou horečky u pacientů se sepsí pomocí antipyretické léčby nebo vnějšího chlazení přinesly protichůdné výsledky . Ve studii FACE byla zkoumána nezávislá souvislost horečky a užívání antipyretické léčby s úmrtností u kriticky nemocných pacientů bez neurologického onemocnění se sepsí a bez ní (n = 1 425). Uvádějí, že léčba nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) nebo paracetamolem nezávisle zvyšovala 28denní mortalitu u septických pacientů (NSAID: upravené OR 2,61, P = 0,028; paracetamol: upravené OR 2,05, P = 0,01), ale ne u pacientů bez sepse . Kontrola horečky pomocí zevního chlazení pro potřeby vazopresorů u septického šoku byla hodnocena v multicentrické, randomizované, kontrolované studii . Febrilním pacientům se septickým šokem vyžadujícím vazopresory, mechanickou ventilaci a sedaci bylo přiděleno vnější chlazení (n = 101) k dosažení normotermie (36,5 °C-37 °C) po dobu 48 hodin nebo žádné vnější chlazení (n = 99). Primárním cílovým ukazatelem byl počet pacientů, u nichž došlo po 48 h ke snížení základní dávky vazopresorů o 50 %. Snížení dávky vazopresorů bylo významně častější při zevním chlazení po 12 h léčby (54 % vs. 20 %; absolutní rozdíl 34 %; 95% CI -46 až -21, P < 0,001). Zvrat šoku během pobytu na JIP byl významně častější u chlazení a skupina s chlazením měla významně nižší 14denní úmrtnost (19 % vs. 34 %; absolutní rozdíl, -16 %; 95% CI -28 až -4, P = 0,013). Kontrola horečky pomocí vnějšího chlazení tedy může snížit potřebu vazopresorů a časnou mortalitu během septického šoku. K objasnění úlohy horečky a její kontroly u pacientů s těžkou sepsí je však zapotřebí dalšího výzkumu .
.