Bolesti břicha a krvavý průjem u 32leté ženy

Příčiny průjmu a kožních změn

1. Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza u naší pacientky?

• Ulcerózní kolitida
• Crohnova choroba
• Behçetova choroba
• Střevní tuberkulóza
• Herpes simplex virus. infekce
• Cytomegalovirová infekce

Všechny výše uvedené mohou způsobovat průjmy v kombinaci se slizničními lézemi a dalšími projevy.

Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba: K mimostřevním projevům zánětlivých střevních onemocnění (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida a Behçetova choroba) patří artritida, oční postižení, mukokutánní projevy a postižení jater ve formě primární sklerotizující cholangitidy. Mezi méně časté mimostřevní projevy patří cévní, renální, plicní, srdeční a neurologické postižení.

Mukokutánní nálezy se vyskytují u 5-10 % pacientů s ulcerózní kolitidou a u 20-75 % pacientů s Crohnovou chorobou.1-3 Nejčastěji se vyskytují erythema nodosum a pyoderma gangrenosum.4

Yüksel et al.5 uvádí, že z 352 pacientů se zánětlivým střevním onemocněním mělo 7,4 % erythema nodosum a 2,3 % pyoderma gangrenosum. Erythema nodosum bylo významně častější u pacientů s Crohnovou chorobou než u pacientů s ulcerózní kolitidou a jeho závažnost souvisela s vyšší aktivitou onemocnění. Léze často ustoupily, když střevní onemocnění ustoupilo.

Lebwohl a Lebwohl6 uvádějí, že pyoderma gangrenosum se vyskytuje až u 20 % pacientů s Crohnovou chorobou a až u 10 % pacientů s ulcerózní kolitidou. Není známo, zda pyoderma gangrenosum koreluje se závažností střevního onemocnění.

Mezi další slizniční projevy zánětlivého střevního onemocnění patří afty v dutině ústní, akutní febrilní neutrofilní dermatóza (Sweetův syndrom) a metastatická Crohnova choroba. Afty v dutině ústní, které jsou často pozorovány jak u Crohnovy choroby, tak u ulcerózní kolitidy, nelze při klinickém vyšetření odlišit od vředů sliznic vyvolaných virem herpes simplex (HSV) typu 1 nebo od idiopatických vředů sliznic. Nejčastějšími místy výskytu vředů jsou rty a bukální sliznice. Pokud je provedena biopsie (zřídkakdy je nutná), lze identifikovat nekazeifikující granulomy, které jsou srovnatelné se střevními slizničními granulomy nalézanými u Crohnovy choroby.7

Behçetova choroba má podobné příznaky

Orální afty jsou také nejčastějším příznakem u Behçetovy choroby, vyskytují se v 97 % až 100 % případů.8 Nejčastěji postihují jazyk, rty, bukální sliznici a gingivu.

Kutánní projevy zahrnují léze podobné erythema nodosum, které se projevují jako erytematózní bolestivé uzlíky na pretibiálních plochách dolních končetin, ale mohou postihovat i paže a stehna; mohou se také projevovat jako papulopustulózní erupce rosacea složené z papul, pustul a nezánětlivých komedonů, nejčastěji na hrudníku, zádech a ramenou.8,9

Pathergie, tj. hyperreakce kůže na drobné poranění, jako je boule nebo modřina, je typickým znakem Behçetovy choroby. Pozitivní pathergy test (tj. hyperreaktivita kůže na vpich jehlou nebo intrakutánní injekci) má u pacientů s Behçetovou chorobou specificitu 98,4 %.10

Zajímavé je, že se zdá, že existuje regionální rozdíl v náchylnosti k pathergy. Zatímco ve Spojených státech a Velké Británii je odpověď na pathergii u pacientů s Behçetovou chorobou vzácná, v Japonsku, Turecku a Izraeli je velmi častá.11

Demografické údaje pacientů rovněž odlišují Behçetovu chorobu od Crohnovy choroby. Prevalence Behçetovy choroby je nejvyšší podél Hedvábné stezky z povodí Středozemního moře do východní Asie a nejnižší v Severní Americe a severní Evropě.12 Průměrný věk při nástupu onemocnění se pohybuje kolem třetí a čtvrté dekády. U mužů je prevalence nejvyšší ve středomořských, blízkovýchodních a asijských zemích. U žen je prevalence nejvyšší ve Spojených státech, severní Evropě a východní Asii.10

Tuberkulóza

Tuberkulózní kožní léze se mohou projevovat v různých formách.13 Lupus vulgaris, nejčastější, se objevuje po primární infekci a projevuje se jako průsvitné hnědé uzlíky, především na obličeji a krku. V místě lymfatické uzliny je častá tzv. skrofulodermie. Projevuje se jako postupně se zvětšující podkožní uzlina, po níž následují kožní trhliny a ulcerace. Tuberculosis verrucosa cutis, známá také jako bradavičnatá tuberkulóza, je běžná v rozvojových zemích a projevuje se jako bradavičnatý povlak na rukou, kolenou a hýždích.14 Tuberkulózy jsou kožní reakce na systémovou tuberkulózní infekci.

Virus herpes simplex

Mukokožní projevy viru herpes simplex postihují dutinu ústní (gingivostomatitida, faryngitida a léze na okraji rtů), celý integumentární systém, oči (HSV-1) a genitální oblast (HSV-2). Klasickým projevem jsou systémové příznaky (horečka a malátnost) spojené s mnohočetnými puchýřky na erytematózním podkladě v odlišné oblasti kůže. Virus může zůstat latentní, přičemž k reaktivaci může dojít v důsledku nemoci, imunosuprese nebo stresu. Vzniku těchto lézí předchází pruritus a bolest.

Cytomegalovirus

Primární cytomegalovirová infekce je téměř ve všech případech subklinická, pokud pacient není imunokompromitován, a projevuje se podobně jako mononukleóza vyvolaná virem Epsteina-Barrové. Kožní projevy jsou nespecifické a mohou zahrnovat makulární, makulopapulární, morbilliformní a urtikariální vyrážky, ale obvykle ne ulcerace.15

Naše pacientka: U našeho pacienta afty na sliznicích dutiny ústní a lokalizace pustulózních kožních lézí vedle pastergie vysoce nasvědčovaly Behçetově chorobě. V diferenciální diagnóze však zůstala Crohnova choroba se slizničními projevy.

Protože se tato onemocnění významně překrývají, je důležité znát klíčové rozlišovací znaky. Afty v dutině ústní, patologie, uveitida, kožní a genitální léze a neurologické postižení jsou mnohem častější u Behçetovy choroby než u Crohnovy choroby.16,17 Demografické informace nebyly v tomto případě užitečné vzhledem k tomu, že pacientka byla adoptovaná.

Další vyšetření

2. Jaký by měl být další krok ve vyšetřování?

• CT enterografie
• Biopsie kůže
• Kolonoskopie s biopsií
• C-reaktivní protein, rychlost sedimentace erytrocytů a vyšetření stolice na kalmetizaci

Pro stanovení diagnózy je rozhodující endoskopický vzhled a histopatologie postižených tkání. Odlišení Crohnovy nemoci a Behçetovy nemoci může být obzvláště náročné kvůli značnému překrývání střevních a mimostřevních projevů obou onemocnění, zejména orálních lézí a artralgií. Proto by se mělo usilovat jak o kolonoskopii s biopsií střevních lézí, tak o biopsii kožní ulcerace.

Žádný jednotlivý test nebo znak není pro Behçetovu nemoc patognomický. Ačkoli bylo stanoveno mnoho diagnostických kritérií, nejpoužívanější jsou kritéria Mezinárodní studijní skupiny (tabulka 2).18 Jejich senzitivita pro Behçetovu chorobu byla zjištěna na 92 % a specificita na 97 %.19

Citlivost CT enterografie i zánětlivých markerů by zobrazovala zánět, ale protože ten je přítomen jak u Crohnovy choroby, tak u Behçetovy choroby, nebyly by tyto testy v této situaci užitečné.

Endoskopický vzhled Crohnovy choroby a Behçetovy choroby

Behçetova choroba je stejně jako Crohnova choroba zánětlivé střevní onemocnění vyskytující se v celém gastrointestinálním traktu (tenké a tlusté střevo). Obě jsou to chronická onemocnění s klesajícím a klesajícím průběhem a mají podobné extraintestinální projevy. Typickými endoskopickými lézemi jsou hluboké, ostře ohraničené („vyražené“), kulaté vředy. Fenotyp a distribuce střevních vředů Behçetovy choroby a Crohnovy choroby mohou vypadat stejně a u obou jednotek byly popsány rektální šetřící a „přeskakující léze“.20-22

Přesto byly nálezy při endoskopii analyzovány ve snaze odlišit Crohnovu chorobu od Behçetovy choroby.

V roce 2009 Lee et al23 publikovali jednoduchou a přesnou strategii pro endoskopické rozlišení obou chorob. Autoři přezkoumali 250 pacientů (115 s Behçetovou chorobou, 135 s Crohnovou chorobou) s vředy při kolonoskopii a identifikovali 5 endoskopických nálezů svědčících pro střevní Behçetovu chorobu:

• Kulaté vředy
• Fokální jednotlivé nebo fokální mnohočetné rozložení vředů
• Méně než 6 vředů
• Přítomnost „dlaždicového“ vzhledu
• Přítomnost aftózních lézí.

Dvěma nejpřesnějšími faktory byla absence vzhledu „cobblestone“ (senzitivita 100 %) a kulatý tvar vředu (specificita 97,5 %). Pokud byl přítomen více než jeden faktor, specificita se zvýšila, ale senzitivita se snížila.

Pomocí analýzy klasifikačního a regresního stromu vytvořili badatelé algoritmus, který endoskopicky rozlišuje mezi Crohnovou chorobou a Behçetovou chorobou (obrázek 1) s přesností 92 %.23

Histopatologická analýza lézí v tlustém střevě i na kůži může poskytnout další vodítka ke správné diagnóze. Vaskulitida svědčí pro Behçetovu chorobu, zatímco granulomy pro Crohnovu chorobu.

Případ pokračuje: Kožní biopsie a kolonoskopie

Byla provedena punkční biopsie kůže na pravém předním stehně. Histopatologická analýza odhalila akantotickou epidermis, diskrétní nekrotický vřed v celé tloušťce s neutrofilní spodinou, granulační tkáň a vaskulitické změny. Mimo bázi vředu nebyly zjištěny žádné vaskulitické změny ani granulomy. Barvení na cytomegalovirus bylo negativní. Test uvolňování interferonu gama na tuberkulózu byl negativní. Výsledky očního vyšetření byly v normě.

Kolonoskopie odhalila mnohočetné hluboké, kulaté a splývající vředy s proděravělým vzhledem a trhliny s normální intervenující sliznicí v celém vyšetřovaném tlustém střevě (obr. 2). Sliznice terminálního ilea byla normální. Biopsie tlustého střeva odpovídala kryptitidě a vzácným kryptovým abscesům. Vaskulitida nebyla zjištěna.

Přestože histologické změny byly nespecifické, v tuto chvíli jsme vzhledem k typickému endoskopickému vzhledu a kožním změnám považovali Behçetovu nemoc za pravděpodobnější než Crohnovu nemoc.

.