Bookshelf

Klinický význam

Protože periferní obrys pulsu je určen ejekcí levé komory a cévními vlastnostmi, klade se důraz na přítomnost či nepřítomnost pulsu a na hypokinetický či hyperkinetický puls. Nepřítomnost pulzu by mohla naznačovat okluzi trombem, embolem nebo disekcí. Nepřítomnost nebo oslabení pulzů na nohou může potvrdit cévní etiologii intermitentní klaudikace.

Pokud je pulz přítomen, ale má malý objem a amplitudu, jedná se o hypokinetický pulz. To může naznačovat nízký srdeční výdej při šoku nebo infarktu myokardu. Idiopatická dilatační kardiomyopatie, stenóza chlopní, perikardiální tamponáda nebo konstriktivní perikarditida mohou také způsobit nízký srdeční výdej a malé periferní pulzy.

Těžká aortální stenóza způsobuje malý pulz známý jako pulsus parous et tardus. Jedná se o puls s nízkou amplitudou a zpožděným vzestupem (obrázek 17.1). Nejlépe se palpuje na krční tepně.

V kontrastu k arteriálním pulzům s nízkou amplitudou jsou ty s velkou amplitudou a silné pulzy, které jsou normální. Pokud se stanou ohraničenými, nazývají se hyperkinetické. Úzkost, cvičení, horečka, hypertyreóza a anémie mohou způsobit hyperkinetický puls u normálního člověka s velkým zdvihovým objemem levé komory a jinak normálním kardiovaskulárním systémem.

Hyperkinetické pulsy se mohou vyskytnout také tam, kde kromě velkého zdvihového objemu z levé komory dochází k rychlému perifernímu odtoku krve. Patentní ductus arteriosus s normálními plicními tlaky, velké arteriální žilní píštěle a těžká aortální regurgitace mohou způsobit tyto hyperkinetické pulzy. Puls při těžké aortální regurgitaci je popisován jako vodní kladivo a kolabující. Těžká aortální regurgitace může také způsobit puls v nehtovém lůžku (Quinckeho puls), který se nejlépe demonstruje přiložením tužkové baterky na podložku prstu a vrháním světla přes nehet zezadu. Změna tlaku světla na podložku prstu vyvolá Quinckeho puls. Někteří z těchto pacientů mají dvojitý systolický puls zvaný bisferiens puls. K tomu dochází, když určitá aortální stenóza doprovází těžkou aortální regurgitaci. Tyto dvě vlny se nazývají perkusní vlna následovaná přílivovou vlnou – obě v systole (obrázek 17.2). Bisferiensův puls je silně spojen s idiopatickou hypertrofickou subaortální stenózou.

Kromě dvakrát tepajících systolických pulzů, tzv. bisferiens, se vyskytují dvakrát tepající neboli bifidní pulzy, kdy jeden impuls vzniká v systole a jeden v diastole. Ty lze pozorovat při nízkém periferním odporu nebo diastolickém krevním tlaku. Stavy s nízkým srdečním výdejem mohou umožnit, aby se systolický a diastolický puls téměř vyrovnaly a byly potenciálně hmatné (viz obrázky 17.4 a 17.5).

Častou příčinou dvojího tepu je intraaortální balónková kontrapulzace (obrázek 17.3). Balónkový katétr je umístěn v sestupné aortě pod odběrem levé podklíčkové tepny a pulzuje v diastole. Balonek je načasován tak, aby expandoval po uzavření aortální chlopně. Balónek je evakuován a kolabuje těsně před ejekcí levé komory. Na obrázku 17.3 si všimněte nižšího diastolického tlaku (D), kterému čelí levá komora po pulzu pumpy. Pokud je puls pumpy nebo diastolický tlak výrazně vyšší než systolický tlak generovaný levou komorou, může být pacient hypovolemický.

Další abnormální puls se nazývá pulsus alternans. Jedná se o pravidelný puls se střídáním amplitudy tepů každý druhý tep. Je spojen s těžkým selháním levé komory z jakékoliv příčiny. Tyto změny amplitudy se zvýrazní v periferní tepně a nejsnáze je lze zjistit u femorálního pulzu (obr. 17.4).

Pokud se amplituda pulzu dramaticky snižuje při nádechu a zvyšuje při výdechu, nazývá se pulsus paradoxus. Ve skutečnosti se jedná o přehnaný normální fyziologický jev. Při nádechu dochází k určitému shromažďování krve v plicích a přechodnému poklesu žilního návratu do levé komory. Proto se mírně sníží zdvihový objem levé komory. Pokud je pokles systolického krevního tlaku větší než 10 mm Hg, jedná se o abnormální stav (obrázek 17.5). To je obvykle spojeno s perikardiální tamponádou, ale jakákoli příčina snížení žilního návratu do levé komory může způsobit pulsus paradoxus. Perikardiální tamponáda omezuje plnění pravého srdce, ale stejně tak i syndrom horní duté žíly. Kromě toho astma, emfyzém nebo obstrukce dýchacích cest mohou způsobit změny nitrohrudního tlaku a mít za následek velké výkyvy objemu plicní krve, a tím i žilního návratu do levé komory. Výsledkem může být pulsus paradoxus.

Diagnostický význam může mít současná palpace dvou pulzů. Palpace radiálního a femorálního pulzu by měla přinést téměř současné pulzy. Pokud je hmatné zpoždění od radiálního k femorálnímu pulzu, naznačuje to koarktaci aorty nebo alespoň obstrukci aorty pod výchlipkou levé podklíčkové tepny. Toto vyšetření by měli podstoupit všichni pacienti s hypertenzí. Jednostranná absence pulzu může pomoci při diagnóze disekovaného aneuryzmatu aorty.

Pokud se palpuje karotický pulz kvůli obrysu pulzu a femorální pulz kvůli pulzům paradoxus, pak se palpuje radiální pulz kvůli rychlosti a rytmu. Zde se snadno zjistí rychlost a pravidelnost pulzu. Nepřítomnost radiálního pulzu by měla vést k pátrání po loketním pulzu. Nepravidelný puls může být způsoben fibrilací síní; předčasnými údery vznikajícími v síních, atrioventrikulárním přechodu nebo komorách a atrioventrikulární blokádou druhého stupně.

Pomalý, ohraničený hyperkinetický puls lze nalézt při úplné srdeční blokádě. Fibrilace síní způsobuje nepravidelný, nepravidelný puls. Nepravidelná bude nejen frekvence pulzu, ale také amplituda pulzu (obr. 17.6). To je důsledkem proměnlivého zdvihového objemu během systoly. Na obrázku 17.6 si všimněte, jak se systolický tlak mění od úderu k úderu. Pokud je komorová frekvence rychlá, některé pulzy se nemusí přenést do periferního oběhu. Současná auskultace srdce a palpace radiálního pulzu může umožnit měření deficitu apikálního a radiálního pulzu. Při kontrolované fibrilaci síní by neměl být žádný pulzový deficit, to znamená, že všechny centrální srdeční tepy jsou přenášeny do radiálního pulzu a periferního oběhu.

Předčasné údery jakéhokoli původu mohou způsobit nepravidelnosti pulzu. Pokud se předčasné údery střídají s normálními sinusovými údery, vzniká bigeminie. Výsledkem může být tep, který má silný pulz s velkou amplitudou (hyperkinetický) střídající se se slabým pulzem s malou amplitudou (hypokinetický) (viz obrázek 17.7). Nepravidelnosti tepové frekvence nebo rytmu vyžadují ke konečné diagnóze srdeční arytmie elektrokardiogram. Palpace pulzu je osvědčenou součástí fyzikálního vyšetření, která stále obsahuje důležité informace.