Complete Ruptures of the Achilles Tendon

Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures

Nonsurgical Treatment

Volba léčby akutních ruptur Achillovy šlachy je stále kontroverzní. Nechirurgická léčba byla upřednostňována před přelomem století a znovu si získala přízeň v průběhu 70. let 20. století. Konzervativní tábor tvrdí, že stejně dobrých výsledků lze dosáhnout sádrovou imobilizací bez komplikací spojených s operací. V roce 1972 podali Lea a Smith zprávu o 66 pacientech, kteří podstoupili osmitýdenní sádrovou imobilizaci pod kolenem s chodidlem v gravitačním ekvinuse. Pacienti postupně zvyšovali nosnost a po dobu 4 týdnů po sejmutí sádry používali 2,5cm zvedák paty. Přestože u 11 % pacientů došlo k opětovné ruptuře šlachy, 52 z 55 pacientů uvedlo, že jsou s výsledkem spokojeni. O rok později byl v časopise The Lancet publikován redakční článek, ve kterém se uvádí: „… vzhledem k vynikajícím výsledkům dosažitelným konzervativní léčbou lze pochybovat o tom, zda je chirurgická léčba při uzavřené ruptuře Achillovy šlachy opodstatněná.“ V tomto článku se uvádí, že v případě, kdy se jedná o uzavřenou rupturu Achillovy šlachy, je nutné provést chirurgickou léčbu. Koncem 70. let použili Lildholt a Termansen podobné protokoly; Lildholtova série ukázala, že 11 ze 14 pacientů bylo spokojeno, a Termansenova série ukázala, že 10 z 12 pacientů bylo spokojeno.

V roce 1981 publikoval Nistor první prospektivní randomizovanou studii srovnávající chirurgickou a nechirurgickou léčbu ruptur Achillovy šlachy. Zjistil, že míra opakované ruptury v chirurgické skupině byla 4 % oproti 8 % v nechirurgické skupině. Protože však nechirurgičtí pacienti měli kratší dobu hospitalizace, méně absencí v zaměstnání, , znovu získali podobnou sílu jako chirurgičtí pacienti a měli nižší výskyt komplikací, upřednostnil konzervativní léčbu.

V největší studii se 775 pacienty byla celková míra komplikací u chirurgicky léčených ruptur Achillovy šlachy 20 %. Mezi tyto komplikace patří nekróza kůže, infekce rány, surální neuromy, srůsty jizvy s kůží a obvyklá rizika anestezie. Problémy s hojením rány zůstávají nejčastější a nejobtížněji zvládnutelné vzhledem ke stupni avaskularizace v okolí patní šlachy. Členové konzervativního tábora poukazují na to, že možnosti krytí měkkých tkání nad Achillovou šlachou jsou omezené. Kožní štěpy bohužel nepřilnou k obnažené šlaše a lokální laloky mohou mít za následek nevzhledné dárcovské místo a nepřijatelnou jizvu. Proto tyto velké defekty často vyžadují mikrovaskulární volný lalok z předloktí, třísla, tensor fascia lata nebo latissimus dorsi.

Studie týkající se konzervativní léčby ruptur Achillovy šlachy byly založeny na protokolech zahrnujících delší dobu rigidní imobilizace. Mnoho autorů používalo sádru pod kolenem po dobu 6 až 12 týdnů, přičemž sádra byla nejprve nastavena s chodidly v gravitačním ekvinuse. Poté byla sádra v různých intervalech měněna, přičemž při každé změně bylo chodidlo umístěno do větší dorzální flexe. Při poslední změně se noha dostala do plantigradní polohy (obrázky 5A a B). Pacientům bylo nakonec umožněno nosit váhu pomocí berlí, zatímco byli v sádře, a byli poučeni, aby se postupným tempem dopracovali k plnému nošení váhy. Mnoho autorů také používalo zvedání paty po dobu 6 týdnů po sejmutí sádry.

V poslední době se používá funkčnější protokol. Saleh a jeho kolegové srovnávali skupinu pacientů, kteří byli umístěni do pevné sádry na 8 týdnů, se skupinou, která byla umístěna do pevné sádry na 3 týdny a následně do Sheffieldovy dlahy na 6 až 8 týdnů. Tato dlaha je ortéza kotníku a nohy, která drží kotník v 15 stupních plantární flexe a umožňuje řízený pohyb pomocí fyzikální terapie. Skupina s dlahou získala rychleji pohyb v dorzální flexi, rychleji se vrátila k běžným činnostem a preferovala dlahu před sádrou. Kromě toho nebyla zaznamenána zvýšená míra opakované ruptury. Zda tento protokol ovlivní více chirurgů, aby se rozhodli pro neoperační léčbu, se teprve ukáže.

Chirurgická léčba

Přes obnovení konzervativního tábora v 70. letech 20. století je od konce 80. let 20. století první volbou léčby ruptury Achillovy šlachy u mladých zdatných jedinců operace. Pokroky v operačních technikách a nové pooperační rehabilitační protokoly vyústily ve studie, které prokázaly výhody přímé reparace šlachy.

Při konzervativní léčbě často dochází k rozsáhlému jizvení, které vyplňuje mezeru mezi přetrženými šlachami. To vede k prodloužení šlachy, což následně vede ke snížení síly při odtlačení. Helgeland a Inglis s kolegy v samostatných studiích prokázali, že chirurgická léčba ruptury Achillovy šlachy vede ke zvýšení síly. Cetti a kolegové a Haggemark nezávisle na sobě prokázali, že přímá oprava vedla k menší atrofii lýtka ve srovnání s nechirurgickou léčbou. Mendelbaum a kolegové prokázali, že ti, kteří podstoupili přímou reparaci, ztratili při izokinetickém testování pouze 2,6 % síly a že 92 % sportovců bylo schopno se po 6 měsících po operaci vrátit ke svému sportu na podobné úrovni. Cetti a jeho kolegové rovněž prokázali vyšší počet pacientů, kteří se vrátili na sportovní úroveň před zraněním. Kromě toho se zdá, že chirurgická oprava výrazně zvyšuje sílu u těch, kteří trpí rerupturami. U těch, kteří byli léčeni chirurgicky podruhé, se úroveň síly zvýšila o 85 % ve srovnání s 51% nárůstem síly u těch, kteří byli léčeni konzervativně.

Snad nejznámějším přínosem chirurgické reparace je snížená míra opakovaných ruptur. Navzdory upřednostňování nechirurgické léčby Nistor poznamenal, že u těch, kteří byli léčeni konzervativně, byla míra opětovného vzniku ruptury 8 %, zatímco u těch, kteří byli léčeni chirurgicky, byla 4 %. Nejnovější studie ukazují ještě větší rozdíl. Cetti a jeho kolegové uvádějí míru reruptur 1,4 % 13,4 % u chirurgické a konzervativní léčby. V metaanalýze Kellama a spolupracovníků byla zjištěna míra reruptur 1 % u chirurgického a 18 % u konzervativního řešení. Ještě působivější je studie Inglise a kolegů, kteří uvádějí, že u žádného ze 44 pacientů, kteří podstoupili přímou reparaci, nedošlo k rerupci, zatímco u 9 z 24 pacientů léčených nechirurgicky došlo k rerupci.

Na rozdíl od Nistorovy studie z roku 1981 ukazují novější studie zvýšenou míru komplikací u pacientů léčených konzervativně. Jedna prospektivní randomizovaná studie uvádí míru komplikací 11,8 % u pacientů léčených chirurgicky oproti 18 % u pacientů léčených nechirurgicky; 96,6 % komplikací v chirurgické skupině bylo považováno za méně závažné. Leppilehti a spolupracovníci poznamenali, že komplikace spojené s chirurgickým zákrokem neměly významný vliv na dlouhodobý výsledek, protože většinou šlo o drobné problémy s hojením rány, které se nakonec zhojily.

Zvýšený počet operačních zákroků vede také k větší zkušenosti s účinnou léčbou komplikací. V současné době se například ukazuje, že fyzikální terapie dokáže překonat mnoho problémů spojených se srůsty mezi místem operace a kůží. Kromě toho lze naprostou většinu povrchových infekcí rány účinně léčit pomocí omezené zátěže, perorálních antibiotik a sulfadiazinu stříbra (Silvadene). Jakmile tkáň granuluje, lze ránu jednoduše ošetřovat výměnou vlhkého až suchého obvazu; pouze ve výjimečných případech je nutný lokální nebo volný lalok.

Zastánci chirurgické léčby rovněž poukazují na relativně nekomplikovanou povahu zákroku. Neexistují žádné důkazy, které by prokazovaly, že primární augmentace je u akutních trhlin účinnější než prostá reparace end-to-end. Rozsáhlejší postupy využívající transfery šlach, laloky nebo síťky je proto lepší ponechat pro použití u opožděných trhlin, u kterých bude oprava pod napětím kvůli chronicky vtaženým koncům.

Chirurgická technika

Pacient je uložen do polohy na zádech s oběma připravenými nohami visícími z konce stolu. Umístěním stolu do Trendelenburgovy polohy se do nohou dostává méně krve. Podélný řez o délce 8 až 10 cm je veden těsně mediálně od Achillovy šlachy. Zadní laterální řez by ohrozil surální nerv a střední zadní řez může vést k přerušení šití z místa opravy šlachy. Po proříznutí podkožních tkání se paratenon podélně přestřihne nůžkami Mayo. Protože přetržené konce mají často vzhled „mop-end“ (obrázky 6A-6C), někteří chirurgové počkají s opravou týden, aby se konce lépe zpevnily. Po spojení konců se šlacha sešije nevstřebatelným stehem Krackowovým (obrázek 7) nebo Bunnellovým stehem. Před svázáním konců stehů se optimalizuje dynamické klidové napětí šlachy porovnáním s kontrolní stranou. K dalšímu zpevnění místa opravy se použije obvodový steh. Po uzavření paratenonu lze plantární fascii vějířovitě rozprostřít nad místem opravy, aby se zabránilo srůstům se spodním povrchem kůže. Podkožní tkáň se poté aproximuje vstřebatelným stehem a kůže se sešije nylonovou matrací. V případech s nadměrným napětím kůže může uzávěr usnadnit fasciotomie hlubokého zadního kompartmentu. To umožňuje i lepší uzávěr paratenonu.

Perkutánní reparace. V roce 1977 Ma a Griffith popsali techniku reparace, která nevyžaduje hojení velkého řezu. Umístěním 6 malých bodných řezů na mediální a laterální straně Achillovy šlachy prokázali, že šlachu lze opravit. Pouze u 2 z 18 pacientů se vyskytly drobné neinfekční kožní komplikace a u žádného z pacientů nedošlo k opětovné ruptuře. Při použití podobné techniky zaznamenal Fitzgibbons dobré výsledky u všech 14 svých pacientů. V sérii Rowleyho a Scotta měli pacienti s perkutánní opravou zvýšenou sílu plantarflexe a vrátili se k obvyklé úrovni aktivity dříve než ti, kteří byli léčeni neoperačně pomocí sádry.

Naneštěstí většina studií perkutánní náhrady uvádí horší výsledky ve srovnání s otevřenou náhradou. Rowley a Scotland zaznamenali 10% míru zachycení surálního nervu a Klein s kolegy 13% míru. Hockenbury a Johns provedli zákrok na mrtvolách a zaznamenali, že 60 % pacientů mělo zachycený surální nerv. Zjistili také, že 80 % z nich mělo špatně nastavené pahýly. To může být důvodem jejich dalšího zjištění, že tito kadavery měli v místě reparace pouze poloviční sílu než kadavery reponované otevřeným způsobem. To může vysvětlovat, proč je míra opětovné ruptury po perkutánní reparaci vyšší než po otevřené reparaci.

V současné době je perkutánní reparace upřednostňována před otevřenou operační reparací pouze u pacientů, kteří mají minimální požadavky na sportování, akceptují vyšší riziko opětovné ruptury, přejí si reaproximovanou šlachu a kladou velký důraz na svůj kosmetický vzhled. Vzhledem k současným pokynům se tento zákrok bude pravděpodobně i nadále provádět méně často než otevřená plastika. Proto bude pravděpodobně i nadále docházet ke zdokonalování techniky.