| Diskuse |   |
|---|
Podle našich znalostí není v současné době k dispozici žádná komplexní zpráva popisující CT a MRI rysy karcinomu z acinárních buněk. Zobrazovací znaky karcinomu z acinárních buněk, jak jsou ilustrovány v jednotlivých kazuistikách, jsou různé . Cílem této studie proto bylo popsat zobrazovací znaky série patologicky prokázaných karcinomů z acinárních buněk.
Ačkoli v naší sérii nebyla pozorována predilekce pohlaví, uvádí se, že nádor se častěji vyskytuje u mužů . S vyloučením dětí a mladistvých byl průměrný věk pacientů v dosud největší sérii 60 let , což je podobné jako v naší sérii. Nezdá se, že by existovala rasová predilekce. V klinicko-demografických studiích i v našem souboru pacientů však tvoří většinu běloši .
Pacienti obvykle přicházejí s příznaky souvisejícími buď s lokálním masivním působením, nebo s metastázami . Příznaky jsou obvykle nespecifické a zahrnují bolesti břicha, ztrátu chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, nevolnost a zvracení . Nejčastějším příznakem v našem souboru byla bolest břicha (55 %), podobně jako v předchozích zprávách . Nejčastějším klinickým příznakem při prezentaci je hmatná břišní masa, zatímco žloutenka je považována za vzácnou . Ačkoli v našem souboru měl pouze jeden pacient jaterní metastázy, přibližně polovina pacientů v předchozích souborech měla při prezentaci metastázy, přičemž nejčastějším místem byla játra . Extraabdominální metastázy jsou vzácné .
Zajímavé je, že karcinom z acinárních buněk může způsobovat hyperlipémii, která může vést k difuzním podkožním uzlíkům a polyartropatii . Podkožní uzlíky jsou obvykle široce rozložené, erytematózní a bolestivé a mohou být mylně interpretovány jako erythema nodosum nebo jako metastázy . Artropatie je způsobena periartikulární tukovou nekrózou a zahrnuje periferní klouby, jako jsou kotníky, kolena, zápěstí a malé klouby rukou a nohou. Rentgenové snímky kostních lézí obvykle ukazují mnohočetné lytické oblasti, které by mohly být mylně považovány za metastázy zahrnující jak anulární, tak kortikální kosti . Tyto léze se často nacházejí pod podkožními lézemi. Ačkoli jsou tato stigmata vyvolaná lipázou často hlášena, jsou u karcinomu z acinárních buněk vzácná . V sérii Holena a kol. byly pozorovány u méně než 10 % pacientů. Pouze u jednoho z našich pacientů (9 %) byly přítomny známky a příznaky hyperlipémie. Kromě zvýšené hladiny lipázy v séru mohou mít někteří pacienti s karcinomem z acinárních buněk také zvýšenou hladinu amylázy v séru, periferní eozinofilii a výrazně zvýšenou hladinu α-fetoproteinu v séru . V našem souboru byly zvýšené hladiny sérové lipázy a amylázy zjištěny u tří (27 %) a dvou (18 %) pacientů. V literatuře byl rovněž popsán ojedinělý případ karcinomu z acinárních buněk vylučujícího inzulínu podobné růstové faktory, který způsobil hypoglykémii .
Nádory, které lze chirurgicky odstranit a jsou 10 cm nebo menší, jsou spojeny s delším přežitím pacientů než větší a neresekabilní nádory . Vyšší věk (> 60 let), přítomnost příznaků vylučování lipázy, umístění nádoru v hlavě pankreatu a přítomnost metastáz při prezentaci jsou spojeny se sníženou šancí na přežití . Ozařování a chemoterapie jsou indikovány pouze z paliativních důvodů .
V našem souboru nepřevažovala konkrétní lokalizace nádoru, i když nejčastějším místem byla hlava pankreatu. Přibližně polovina nádorů se v sérii Holena a kol. rovněž nacházela v hlavě pankreatu . Většina nádorů v naší sérii byla dobře ohraničená (91 %) a částečně nebo zcela exofytická (82 %). Tyto znaky lze použít k odlišení karcinomu z acinárních buněk od jiných nádorů pankreatu, protože jsou u častějších nádorů pankreatu vzácné.
Nádory v naší sérii byly v průměru o něco menší (7,1 cm) než nádory popsané v předchozích zprávách (10,6 cm) . Nádory byly homogenní a solidní, pokud byly malé. Pět nádorů v naší sérii bylo solidních a všechny měly největší průměr menší než 5 cm (průměrný průměr 3,5 cm). Ačkoli cystické změny byly v sérii 28 pacientů uváděny jako vzácné , šest našich pacientů (55 %) mělo nádory s různým stupněm cystických změn. U čtyř z nich tvořily cystické oblasti více než 75 % nádoru. Dalším zajímavým zjištěním bylo, že nádory s cystickými oblastmi (průměrný průměr 10,1 cm) byly podstatně větší než čistě solidní (průměrný průměr 3,5 cm). Toto zjištění je pravděpodobně způsobeno větší nekrózou u větších nádorů v důsledku zhoršeného prokrvení.
Omezené množství publikovaných údajů se týká vzoru enhancementu u karcinomu z acinárních buněk . V naší sérii byly nádory obvykle zesíleny homogenně, ale méně než okolní pankreatický parenchym. Pacienti však nebyli rutinně vyšetřováni pomocí zobrazení arteriální fáze. Mustert a kol. popsali případ karcinomu z acinárních buněk, který byl při zobrazení arteriální fáze hypervaskulární.
Při histopatologickém vyšetření má čistý karcinom z acinárních buněk dva převládající buněčné vzorce růstu: acinární vzor tvořený buňkami rostoucími v dobře zformovaných acinech a solidní vzor charakterizovaný pláty a provazci buněk ve fibrovaskulárním stromatu . Barvení PAS po rozkladu diastázou charakteristicky odhaluje PAS pozitivní granula odpovídající zymogenním granulím . Barvení na mucin je obvykle negativní. Karcinom z acinárních buněk vykazuje jedinečný imunochemický vzorec barvení: silně pozitivní pro trávicí enzymy exokrinního pankreatu, jako je trypsin, chymotyripsin, lipáza a fosfolipáza A2, a negativní nebo pouze fokálně pozitivní pro neuroendokrinní markery, jako je synaptofyzin, chromogranin, glukagon, somatostatin, gastrin a vazoaktivní intestinální peptid . Výsledky barvení keratinu jsou vždy pozitivní, zejména při použití protilátky CAM5.2. Další sekreční produkt acinárních buněk, α-1-antitrypsin, je difúzně exprimován ve většině nádorů . V našem souboru vykazovaly všechny nádory podle těchto kritérií acinární diferenciaci . Kromě toho barvení na mucikarmín a CEA poskytlo negativní výsledky. Výsledky pro mucikarmín a CEA jsou obvykle pozitivní u duktálního adenokarcinomu, ale ne u karcinomu z acinárních buněk.
Imunohistochemická detekce minoritní endokrinní komponenty u karcinomu z acinárních buněk není vzácná , a v naší sérii jsme tuto komponentu detekovali v menšině případů. Klimstra et al. detekovali minoritní endokrinní složku ve 42 % svých případů. Nádory vykazující jak acinární, tak endokrinní rysy, které tvoří více než 25 % buněk, byly označeny jako „smíšené acinárně-endokrinní karcinomy“. Jinak jsou histologicky podobné čistě acinárním karcinomům a byly zařazeny do dalších publikovaných patologických sérií studujících acinární karcinom . Identifikovali jsme také dva případy smíšeného acinárně-endokrinního karcinomu a jeden případ smíšeného acinárně-duktálního původu; tyto případy jsme se však rozhodli nezařadit do naší studijní skupiny.
Radiologická diferenciální diagnóza acinárně-buněčného karcinomu zahrnuje duktální adenokarcinom, neuroendokrinní nádor, solidní a pseudopapilární nádor, pankreatoblastom, mucinózní cystickou neoplazii a pseudocystu . Je důležité tyto novotvary rozlišovat, protože léčba a prognóza se u těchto různých jednotek výrazně liší. Pankreatický duktální adenokarcinom je nejčastější primární malignitou pankreatu. Tento nádor je obvykle menší než karcinom z acinárních buněk a prakticky nikdy neobsahuje kalcifikace nebo cystickou degeneraci . Na rozdíl od karcinomu z acinárních buněk není duktální adenokarcinom pankreatu dobře ohraničen a je téměř vždy lokálně invazivní. Neuroendokrinní nádor je obvykle více vaskulární než karcinom z acinárních buněk, a proto se může zvětšovat více než pankreatický parenchym; tento nádor vykazuje klinické známky abnormální sekrece hormonů. Nefunkční endokrinní nádory se však mohou projevovat jako velké dobře ohraničené masy s vnitřními hemoragicko-cystickými oblastmi, a proto nemusí být odlišitelné od karcinomu z acinárních buněk . Solidní a pseudopapilární nádory mohou rovněž napodobovat karcinom z acinárních buněk. Tyto nádory jsou dobře ohraničené, velké, opouzdřené nádory se solidními a cystickými oblastmi; vyskytují se však téměř výhradně u mladých žen, u kterých se karcinom z acinárních buněk vyskytuje jen zřídka, a mají lepší prognózu . Pankreatoblastomy jsou extrémně vzácné maligní epiteliální nádory s acinární diferenciací a histologicky se podobají karcinomu z acinárních buněk . Pankreatoblastomy se však obvykle vyskytují u kojenců a dětí . Jsou agresivnější než acinární karcinom a často se projevují jaterními metastázami . A konečně tlustostěnné pankreatické pseudocysty mohou připomínat karcinom z acinárních buněk, jako u jednoho z našich pacientů. Téměř vždy je však v anamnéze přítomna pankreatitida.
Závěrem lze říci, že čistý acinární karcinom pankreatu, ačkoli je vzácný, má charakteristické znaky CT a MRI, které radiologům umožňují stanovit přesnou diagnózu. Obvykle se prezentuje jako dobře ohraničená, exofytická masa, která se homogenně a méně než okolní pankreas zvětšuje, pokud je malá, a obsahuje cystické oblasti v důsledku nekrózy, pokud je velká.