Diskuse
Tříúrovňové a čtyřúrovňové ACDF jsou méně časté zákroky, a to i v centrech s velkým objemem páteře. Ve studii 888 pacientů podstupujících ACDF na terciárním pracovišti podstoupilo 81 % pacientů 1 nebo 2úrovňovou ACDF, 137 pacientů (15,4 %) 3úrovňovou ACDF a pouze 29 pacientů (3,3 %) 4úrovňovou ACDF.4 Dosud však zůstává míra morbidity a riziko pseudoartrózy po 3 nebo 4úrovňové ACDF kontroverzní.2,15
V prospektivní studii Bolesta a kol. u 15 pacientů, kteří podstoupili 3- nebo 4-úrovňovou ACDF s jednokořenovou přední destičkou (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) a autotransplantátem hřebene kyčelní kosti, byla míra nespojení alespoň v 1 úrovni 53 %.2 Všichni pacienti v této sérii byli nekuřáci nebo bývalí kuřáci. Z 8 pacientů s pseudoartrózou si 3 vyžádali revizní operaci a autoři studie dospěli k závěru, že „tuto konkrétní konstrukci již nedoporučují a v současné době zkoumají souběžnou přední a zadní artrodézu u této náročné skupiny pacientů. „2 V rozporu s těmito zjištěními nedávná studie Jacka a kol. na 48 pacientech podstupujících čtyřúrovňovou ACDF zjistila míru fúze vyšší než 80 % a žádný pacient nevyžadoval reoperaci pro pseudoartrózu.12 Míra fúze v naší studii byla 91,8 %, což je podobná míra, jakou zjistili Jack et al. Nicméně tato míra fúze zůstává nižší než míra fúze u jednoúrovňové ACDF, která se pohybuje od 96 % do 100 %.11,13,26
V této studii bylo riziko ASD vyžadující reoperaci vyšší ve skupině se 3 úrovněmi (15,6 %) než ve skupině se 4 úrovněmi (3,9 %), což však nebylo statisticky významné (p = 0,123). Ačkoli je ASD dobře známým následkem krční fúze, názory na etiologii se liší: přirozená progrese onemocnění versus pooperační biomechanické změny páteře.3,21,28,30 Navíc existují rozporuplné údaje o tom, zda je míra ASD vyšší u jednoúrovňové versus víceúrovňové fúze. Prasarn a kol. v biomechanické studii zjistili, že pohyb přilehlých segmentů v úrovních nad a pod fúzí je významně vyšší po dvouúrovňové fúzi než po jednoúrovňové fúzi.21 Bydon a kol. však v klinické studii prokázali, že míra ASD vyžadující reoperaci se významně neliší u pacientů podstupujících 1, 2 nebo ≥ 3úrovňovou ACDF (p = 0,910).4
Míra komplikací se mezi skupinami významně lišila. Ve skupině se 4 úrovněmi se vyskytla alespoň 1 perioperační komplikace u 10 pacientů (38,5 %) ve srovnání s 10 pacienty (14,1 %) ve skupině se 3 úrovněmi (p = 0,009). Hlavní rozdíly v komplikacích zahrnovaly míru poranění vertebrální tepny a pooperační dysfagie. Poranění vertebrální tepny se vyskytuje u 0,3-8 % zákroků na krční páteři25 a v této studii se vyskytlo u 2 pacientů ve skupině se 4úrovňovou ACDF. Ačkoli jsou tyto případy vzácné, mezi potenciální následky patří trombóza, embolie, mozková ischemie, pozdní krvácení, smrt a další.20 Mezi rizikové faktory patří technické chyby a nerozpoznané anomálie vertebrální tepny.7 V této studii se v 1 případě jednalo o aberantní mediální vertebrální tepnu a ve druhém případě byla pooperačně rozpoznána disekce vertebrální tepny.
Také dysfagie byla častější ve čtyřúrovňové skupině než ve tříúrovňové (30,8 % vs 12,7 %, p = 0,038). Ačkoli spontánně odezněla v 82,4 % všech případů, 2 pacienti (11,8 %) si vyžádali dočasné zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie a 1 pacient(5,6 %) utrpěl trvalou dysfagii. Dysfagie je jedním z nejčastějších nálezů po předních zákrocích na krční páteři a její výskyt se značně liší (1-79 %).1 Mezi rizikové faktory patří větší počet operovaných úrovní8,14,23,24 (což může vysvětlovat zvýšené riziko u 4úrovňové ACDF oproti 3úrovňové), ženské pohlaví,8,24 delší operační čas,9,14 operace nad C-4,5 a další.1 Ačkoli většina případů je mírná a přechodná, dysfagie může přetrvávat 6-24 měsíců po operaci asi u 5-7 % případů.1 Léčba zahrnuje změny chování (posturální změny, zlepšení senzorických vstupů, úpravy stravy a polykací manévry); v případě vysokého rizika aspirace a/nebo neuspokojení nutričních potřeb může být nutná dočasná výživová sonda.1,7 Funkční výsledky založené na řešení symptomů se mezi kohortami významně lišily, přičemž ve skupině pacientů operovaných na 4. úrovni byl významně vyšší podíl pacientů stěžujících si na axiální bolesti krku (53,8 % vs 31 %; p = 0,039). Kromě toho 30 % pacientů ve 3-úrovňové skupině uvedlo, že k léčbě bolesti krku užívá narkotika, a 40 % pacientů ve 4-úrovňové skupině. To naznačuje, že ačkoli 3- a 4-úrovňová ACDF zmírňuje většinu příznaků myeloradikulopatie (na základě poklesu Nurickova skóre), nemusí být úspěšná při zmírňování bolesti krku. Ačkoli podíl pacientů s bolestmi krku byl vyšší ve 4-úrovňové skupině, průměrné skóre bolesti se mezi skupinami nelišilo, což lze přičíst významně vyšší dávce narkotik spotřebovaných ve 4-úrovňové skupině.
Významně vyšší podíl pacientů měl výborný/dobrý výsledek ve 3-úrovňové skupině ve srovnání se 4-úrovňovou skupinou na základě Odomových kritérií. Celkem u 45 pacientů (46,4 %) došlo ke zlepšení předoperačních příznaků, u 23 pacientů (23,7 %) došlo k minimálnímu přetrvávání příznaků, u 15 pacientů (15,5 %) došlo k úlevě/malému zlepšení několika předoperačních příznaků a u 14 pacientů (14,4 %) se příznaky nezměnily nebo zhoršily. Bolest šíje byla příznakem, který u většiny pacientů buď přetrvával, nebo se mírně zlepšil. U sedmi pacientů došlo po ACDF ke zhoršení axiální bolesti krku, což naznačuje, že biomechanické změny víceúrovňového instrumentária mohou být jednou z příčin pooperační bolesti krku. Není však jasné, zda se jedná o konečný mechanismus vzniku nové pooperační axiální bolesti krku, nebo zda je způsoben progresí onemocnění, a je třeba jej dále zkoumat.
Možných vysvětlení horších výsledků pozorovaných u pacientů, kteří podstoupili čtyřúrovňovou ACDF ve srovnání s tříúrovňovou ACDF, může být několik. Zatímco vyšší míru pooperační bolesti krku lze přičíst delším konstrukcím a sekundárním biomechanickým změnám, je také možné, že to bylo způsobeno horší výchozí degenerací, a ne nutně samotným zákrokem. Na druhou stranu si zvláštní pozornost zaslouží zařazení úrovně C3-4 u 92,3 % pacientů ve čtyřúrovňové skupině oproti pouze 18,3 % ve tříúrovňové skupině. Ačkoli například v některých studiích nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi konkrétními instrumentovanými úrovněmi a rizikem dysfagie22 , jiné studie naznačují, že zapojení vyšších úrovní zvyšuje riziko tohoto nálezu.10 V této studii jsme zjistili, že míra komplikací (včetně dysfagie) a pooperační bolesti krku byla významně vyšší u pacientů, kteří podstoupili instrumentaci na úrovni C3-4, ve srovnání s pacienty, kteří ji nepodstoupili, což naznačuje, že zařazení úrovně C3-4 může významně přispívat k horším výsledkům. V konečném důsledku jsou rozdíly ve výsledcích (vyšší míra komplikací a pooperační bolesti krku) u pacientů, kteří podstoupili 4úrovňovou ACDF oproti 3úrovňové ACDF, s největší pravděpodobností multifaktoriální – kombinace rozsáhlejší výchozí degenerace, biomechanických změn sekundárně způsobených fúzí 4 segmentů krční páteře a zařazení vyšších úrovní, jako je C3-4.
Omezení
Tato studie má několik omezení. Vzhledem k retrospektivní povaze této studie nemohly být hodnoceny výsledky uváděné pacientem, jako je Neck Disability Index, a specifické komplikace, jako je dysfagie, byly hodnoceny na základě klinického hodnocení ošetřujícího chirurga, a nikoli na základě jiných objektivnějších opatření, jako je hodnocení polykání a/nebo přímá laryngoskopie. Kromě toho existuje také riziko zkreslení informací, jako u všech retrospektivních studií založených na přehledech karet/poznámek. Vzhledem k tomu, že pseudoartróza byla hodnocena pomocí radiografických metod (CT a/nebo radiografie) při standardních kontrolních návštěvách nebo u symptomatických pacientů, je možné, že určité procento pacientů s asymptomatickou pseudoartrózou bylo opomenuto. Globální sagitální rovnováha a další radiografická měření nebyla k dispozici pro revizi u všech pacientů, což mohlo přispět k celkovým výsledkům a počtu revizí. Prospektivní studie jsou pro tyto typy klinických otázek nejžádanější a doporučujeme budoucí výzkum dlouhodobých výsledků ACDF (včetně víceúrovňového instrumentária), jako je mimo jiné míra reoperací, výsledky hlášené pacientem a komplikace. Nicméně tato studie je jednou z největších sérií, které se doposud zabývaly tří- a čtyřúrovňovou ACDF, a poskytuje jednu z nejdelších dostupných dob sledování
.