Editor’s intro:
Dr. Jorge Alberdi zdůrazňuje význam endodontického retreatmentu pro zachování zubů
Abstrakt
Endodontický retreatment se provádí v případech, kdy předchozí endodontická terapie selhala. Hlavní příčinou neúspěchu léčby je přetrvávání bakterií v kořenovém kanálku nebo prosakování koronárního materiálu po léčbě. Klíčovým faktorem pro dosažení úspěchu by mělo být zhodnocení, zda je retreatment proveditelný z patologického a restaurátorského hlediska. V literatuře se uvádí úspěšnost endodontického retreatmentu v rozmezí od 80 % do 88 %; jedná se tedy o zákrok s předvídatelnou prognózou, pokud je dobře proveden a v podstatě pokud je stanovena správná diagnóza. Prognóza bude ovlivněna typem předchozího ošetření zubu. K dispozici je řada technologií, jako je operační mikroskop, CBCT a ultrazvuk, které pomáhají provádět různé postupy, jež by si mohla tato terapie vyžádat. Celkově klinické postupy zahrnují odstranění korunky a/nebo přístup přes korunku; odstranění čepů nebo sloupků a jiných jádrových materiálů; odstranění gutaperči, stříbrných kuželů, past a v některých případech i oddělených nástrojů. Cílem tohoto přehledového článku / článku o klinické technice je popsat některé z nejčastějších klinických situací, které se vyskytují při endodontickém ústupu, a zdůraznit význam endodontického ústupu pro zachování zubu.
Závěry:
Úvod
Endodontický retreatment je ve slovníku Americké asociace endodontistů (AAE) definován jako „postup odstranění výplňových materiálů kořenových kanálků ze zubu s následným vyčištěním, tvarováním a obturací kanálků“. Tento postup je indikován u zubů, kde se předchozí endodontické ošetření jeví jako nedostatečné nebo selhalo, nebo v případech dlouhodobého působení výplňového materiálu kořenových kanálků na orální prostředí, které vede k apikální patologii spojené s koronálním únikem.1
Hlavní příčinou neúspěchu počátečního ošetření je přetrvávání bakterií v kořenovém kanálku nebo pronikání a/nebo únik koronárního materiálu po ošetření.2 To by naznačovalo, že pokud odborník dokáže během retreatmentu dezinfikovat systém kořenových kanálků a dosáhnout těsného utěsnění jak apikálně, tak koronálně, úspěšnost se výrazně zvýší. Vzhledem k anatomické složitosti systému kořenových kanálků by cílem endodontické léčby mělo být snížení bakteriální zátěže na úroveň slučitelnou s hojením hostitele.3
Zubní lékaři a/nebo endodontisté by měli být vyškoleni ke stanovení diagnózy z endodontického a restaurátorského hlediska, zahrnující nejen endodontickou vizi ošetřovaného zubu, ale také restaurátorskou vizi. To znamená, že zubní lékaři a/nebo endodontisté by měli posoudit, zda je retreatment z patologického hlediska proveditelný, a také zvážit, zda bude zubní prvek po endodontické terapii strukturálně vhodný pro adekvátní restaurování a plně funkční v ústním prostředí. V rámci tohoto diagnostického procesu je třeba zhodnotit zub, aby se vyloučila jakákoli vertikální kořenová fraktura (VRF), která může přispívat k prezentovanému endodontickému selhání.
V současné době je důležitým nástrojem v endodoncii počítačová tomografie s kuželovým svazkem (CBCT). Tato technika umožňuje lékaři provést studii ošetřovaného zubu ve třech rozměrech (3D) ještě před zahájením vlastního ošetření, a naplánovat tak ošetření se znalostí přítomných anatomických a/nebo iatrogenních překážek.4 Navíc umožňuje určit VRF, která často není patrná na tradičních rentgenových snímcích a může být obtížně identifikovatelná při klinickém vyšetření. Důkladné prostudování případu před klinickým zákrokem umožňuje lékaři určit jeho prognózu s větší přesností. Kromě toho je schopnost odhalit zlomeniny kořene nebo situace, které by mohly podmínit prognózu, velmi užitečná při rozhodování, zda zákrok provést, a zejména proto, aby bylo možné pacientovi vysvětlit rizika a přínosy provedení ošetření.
V literatuře se uvádí úspěšnost endodontického retreatmentu v rozmezí 80 % až 88 %, jedná se tedy o zákrok s předvídatelnou prognózou, pokud je dobře proveden a v podstatě pokud je stanovena správná diagnóza.5 Na druhou stranu prognózu ovlivní typ předchozího ošetření, které zub podstoupil. Například při přítomnosti perforace nebo zbývajícího odlomeného fragmentu nástroje, mimo jiné v situacích, kdy šance na úspěch nebude stejná, jako kdyby tyto nevýhody nebyly přítomny, a úspěšnost se může snížit až na 47 %.6
Všechny klinické postupy zahrnují manévry, jako je odstranění korunky a/nebo přístup přes korunku; odstranění kotevních prvků, jako jsou čepy a sloupky; a odstranění gutaperči, stříbrných kuželů, past a v některých případech i odstranění odlomených nástrojů z kanálků. Po provedení těchto manévrů je třeba získat přístup k systému kořenových kanálků pro jejich vyčištění, tvarování a nakonec opětovnou obturaci.7,8 Operační mikroskop stojí za zmínku jako nástroj, který má velký význam pro řešení různých klinických složitostí a již zmíněných situací, které se vyskytují při endodontickém retreatu.9
Kromě těchto aspektů víme, že pokud jsou podmínky příznivé, lze retreatment provést během jediného operačního sezení.10 Vzhledem k tomu, že techniky adhezivních postendodontických výplní se v posledních několika letech vyvinuly a zdokonalily, mohli bychom dokonce trvale uzavřít přístupovou dutinu a umístit sloupek během téhož sezení, pokud to případ vyžaduje. Hlavní výhodou tohoto postupu by byla nekontaminace po ošetření během výplňových postupů a naopak snížení možných procedurálních chyb v důsledku neznalosti vnitřní anatomie zubu zubním lékařem, který neprováděl endodontické ošetření.11
Nakonec, vzhledem k pokrokům v apikální mikrochirurgii a vysoké úspěšnosti – přibližně 90 % – by chirurgická retreatmentace měla být možností ošetření před extrakcí zubu, pokud nelze retreatmentaci provést ortográdním přístupem a ostatní klinické faktory svědčí pro zachování zubu.12
Cílem této studie je popsat některé z nejčastějších klinických situací, které se vyskytují při endodontickém retreatmentu, a zdůraznit význam endodontického retreatmentu pro zachování zubu.
Ultrazvukové odstranění kolíku
Přestože existují různé mechanické systémy pro odstranění kovových sloupků, v současné době je tendence provádět odstranění pomocí ultrazvukové vibrace.8,13 První, co bychom měli v případě kovových sloupků zvážit, je jejich dislokace – tedy odstranění všech typů retence sloupků, které mohou existovat. Pokud je to možné, mělo by to být provedeno na úkor kovového sloupku, nikoliv na úkor zbytku zubu. Na druhou stranu bude záležet na typu sloupku, který má být odstraněn, bez ohledu na to, zda je třeba jej proříznout, či nikoli. V případě odlitých sloupků na multiradikulárních zubech ukotvených k více než jednomu kořeni se doporučuje řezat je kvalitními kovovými břity z karbidu pod zvětšením, aby se při tomto manévru nepoškodily zbylé zubní tkáně (obrázek 1A). Řezání je u tohoto typu sloupku nezbytné, protože sklon kořene a jeho vícenásobné kotevní body určují, že pokud není sloupek řezán, není pro průchod sloupku žádný koronární prostor. Jakmile je sloupek rozříznut, provádí se vibrace jednotlivých částí ultrazvukovými hroty za průběžné irigace, dokud není sloupek odstraněn (obrázky 1B, 1C). Další technikou uváděnou v literatuře k odstranění sádrových sloupků je navrtání pahýlu sloupku, aplikace ultrazvukové vibrace otvorem a tím dosažení odstranění prvku.14,15 K provedení této techniky by měly být sloupky paralelní, v případě, že je jich více, nebo spíše uniradikulární čepy. Tato technika se zdá být velmi účinná a výrazně snižuje tahovou sílu potřebnou k odstranění tohoto typu čepu15 (obrázek 1D). V případě kovových prefabrikovaných čepů se po obnažení jejich koronální části provádí ultrazvuková vibrace proti směru hodinových ručiček za stálé irigace, aby se usnadnilo jejich odstranění (obrázek 2A). Celkově se tyto sloupky odstraňují snadněji než odlévané sloupky. Doba odstraňování sloupků bude záviset na typu cementu použitého při počátečním umístění a na délce sloupku, přičemž u delších sloupků bude vyžadovat delší čas.16
Na rozdíl od toho, co bylo popsáno o kovových sloupcích, v případě estetických kompozitních sloupků vyztužených vlákny (FRCP), běžně známých jako vláknové sloupky, může být odstraňování složitější. Vláknové sloupky se skládají z paralelních vláken v pryskyřičné matrici a odstraňování je zaměřeno na postup k apikálnímu rozsahu sloupku dolů středem sloupku pracujícím mezi vlákny. Pro tento účel byla navržena řada ultrazvukových hrotů a jsou k dispozici systémy pro odstraňování, což jsou obvykle sady prodávané pro každou značku.17,18 Tyto sady nejsou vždy k dispozici, proto je univerzální technikou pro všechny FRCP technika opotřebení pomocí ultrazvukových vibrací při zvětšení. Tato technika je popsána také s diamantovými břity poháněnými vysokorychlostními násadci, ale v současné době se za bezpečnější považuje použití ultrazvukových hrotů potažených diamantem. Zvětšení je při tomto postupu důležité, aby bylo možné lépe zobrazit okraje sloupku, protože rozhraní sloupek-cement-dentin u FRCP je pouhým okem velmi obtížné určit. Jakmile je sloupek obnažen a vyříznut na úroveň ústí kanálku na dně komory, sloupek se ořezává každé 1-2 mm a prohlubuje se v koronárním směru (obrázek 2B) za průběžné irigace až do dosažení gutaperčové výplně (obrázek 2C). Chlazení pomocí irigace má při těchto postupech velký význam, protože ultrazvuk generuje vysokou teplotu, a ta je pro zubní a podpůrné tkáně škodlivá.8,13
Odstranění výplňového materiálu kořenového kanálku
Po odstranění kotevních prvků přistoupíme k odstranění výplňového materiálu, kterým může být gutaperča, endodontický tmel, stříbrné body, pasty nebo jejich libovolná kombinace.
Stříbrné body jsou výplňové materiály kořenových kanálků, které se používaly před desítkami let, stále se používají v omezené míře, ale v současné době stále existují případy, kdy je třeba je odstranit. Stříbrné čípky jsou tuhé a obvykle se vyskytují při určitém stupni nesouladu kanálků, protože jsou tenké, mají kulatý tvar a nízký kužel mají tendenci mít větší objem tmelu vůči čípku v kanálku. Obecně je v koronární komoře přítomen zbytek těchto čípků, který umožňuje praktickému lékaři jejich uchopení a odstranění tenkou pinzetou. Navíc může být přínosné použití ultrazvuku k jejich odstranění, pokud jsou ke kanálku přichyceny. To by zvýhodnilo jejich odstranění, ale na druhou stranu jsou velmi křehké. V případě nadměrných ultrazvukových vibrací nebo některých fréz mohou prasknout a uvíznout v kanálku, což komplikuje jejich odstranění. Po straně stříbrného hrotu lze navléknout ruční pilník a po proniknutí několika milimetrů do kanálku může škubnutí za pilník stříbrný hrot zachytit a vyprostit jej z kanálku. Když se používaly stříbrné hroty, připravoval se amalgám jako koronární obturace, mnohokrát překrytý sádrovou korunkou. Amalgám by měl být odstraněn pouze pomocí rotačních břitů k jeho rozbití a následně opatrně ultrazvukem, aby nedošlo k chybě při řezání stříbrných kuželů v otvoru kanálku (obrázek 3A).
Obecně jsou kořenové kanálky při návštěvě pacienta v zubní ordinaci obvykle vyplněny gutaperčou. Gutta percha je termoplastický materiál, proto existují různé techniky jejího odstranění. Tradiční technika používá K nebo H pilníky spolu s chemickými rozpouštědly, jako je xylol nebo chloroform, které změkčují gutaperčovou složku obturačního materiálu, což umožňuje další průnik pilníku hlouběji do kanálku. Postup začíná od korunky k apexu, přičemž se spolu s odstraňováním používá hojná irigace fyziologickým roztokem a/nebo chlornanem sodným. U kořenových kanálků s velmi kompaktními výplněmi lze pro korunkové a střední třetiny použít brankové bursy. Později se spolu s mechanizovanou endodoncií objevily různé značky systémů pro odstraňování gutaperči. Všechny fungují stejným způsobem, zpravidla pomocí rotačního pohybu (obrázek 3B). V současné době byly k odstraňování gutaperči navrženy také nástroje WaveOne® (Dentsply Maillefer, Švýcarsko) a Reciproc® (VDW, Německo) s reciprokým pohybem, jejichž výsledky jsou v literatuře uváděny jako velmi dobré19 (obrázek 3C). V každém případě a s ohledem na tyto rozmanité možnosti by doporučenou technikou bylo použití mechanizovaných systémů k odstranění většiny materiálu kořenové výplně bez použití rozpouštědla a následné dokončení apikální části nebo zakřivení ručně s použitím rozpouštědla, pokud je to nutné.20 Použití rozpouštědel sice usnadňuje postup změkčením gutaperči, na druhou stranu však gutaperča ulpívá na stěnách kořenového kanálku, což někdy brání jejímu úplnému odstranění.
Zbytky rozpouštědel mohou bránit kontaktu nového obturačního materiálu (sealer a gutaperča), což může časem vytvořit potenciální cestu k úniku. Proto se jeho použití doporučuje pouze v nezbytných případech. V současné době se navrhuje použití ultrazvuku pod zvětšením pro odstranění zbytků výplňového materiálu uvnitř kanálku a optimalizaci jeho čištění (obr. 3D).
Vynechané kořenové kanálky
Příčinou neúspěchu počátečního ošetření je v mnoha případech přítomnost bakterií v některých vynechaných kanálcích. Nejčastějšími případy jsou druhý meziobukální kanálek (MB2) prvního moláru horní čelisti, přítomnost dvou kanálků v druhém premoláru horní čelisti, dva kanálky v dolních řezácích a premolárech a přítomnost dvou distálních kanálků v molárech dolní čelisti. Vzácně, i když je to možné, může být přítomnost středního meziálního kanálku prvního moláru dolní čelisti příčinou chybějící anatomie, která vede k selhání počátečního endodontického ošetření (obrázek 4A). Ze všech hlášených případů je střední meziální kanálek nejméně častý.21,22 Pro určení přítomnosti těchto přehlédnutých kanálků při diagnostice, kdy je nelze jasně zobrazit na periapikálním rentgenogramu, se opět stává důležitým nástrojem při exploraci těchto kanálků a jejich odhalení použití tomografie4,23 (obr. 4B). Jednou z nejčastějších příčin přehlédnutých kanálků je MB2. Tento kanálek je přítomen v procentech případů od 55 % do 70 % a podle různých autorů dokonce až v 80 % případů24,25. Bez ohledu na tato čísla je zarážející, že míra objevení tohoto kanálku je vyšší při retreatmentu než při prvotním ošetření.26 To by mohlo být způsobeno tím, že tváří v tvář neúspěchu prvotního ošetření a při pátrání po jeho příčině je odhodlání jednajícího odborníka najít kořenový kanálek větší (obr. 4C). Dalším důležitým faktorem, který je třeba vzít v úvahu v souvislosti s kanálem MB2, je skutečnost, že ve 39 % případů končí samostatným foramen.24 V těchto případech může být použití tomografie také vodítkem při jejich objevení a určení jejich umístění, aby bylo možné předvídatelným způsobem naplánovat jejich hledání.4,27
Odstranění zlomených nástrojů
V případech nechirurgického ústupu je jednou z nejsložitějších situací k řešení odstranění zlomených nástrojů uvnitř kanálu (obrázek 4D). Byla popsána řada technik, od použití ručních pilníků k zachycení a odstranění úlomků až po nespočet zařízení vyrobených k tomuto účelu.28 Pokud jde o použití těchto specifických souprav, je zajímavé poznamenat, že každý operatér by si měl vybrat tu, kterou považuje za nejvhodnější vzhledem ke svému vzdělání.
Univerzální technikou je použití tenkých ultrazvukových hrotů pod zvětšením, nejlépe operačním mikroskopem. První, čeho bychom měli dosáhnout, je přímý přístup k odstraňovanému nástroji. Technika spočívá v obnažení nástroje od 1 mm do 3 mm v jeho nejvíce koronární části, aby bylo možné v tomto místě provést ultrazvukovou vibraci, a tím fragment odblokovat a odstranit. Exponovaná délka závisí také na délce fragmentu. Tento postup trvá dlouho a musí být prováděn opatrně, protože prostor vytvořený k uvolnění fragmentu je na úkor zubní tkáně, což strukturálně oslabuje kořen. Tato situace může také vést k nehodám, jako jsou perforace, v případě, že není dobrý výhled a jemný a přesný pohyb. Proto by tento manévr měl být co nejkonzervativnější.29 O tom, zda odlomený fragment odstranit, rozhodují některé faktory. Za prvé je podstatná jeho poloha v kořenovém kanálku, vzhledem k tomu, že čím apikálněji je fragment umístěn, tím obtížnější je jeho odstranění. Navíc pokud je nástroj mimo zakřivení kanálku nebo není vidět, možnosti se snižují z několika málo na žádné, což zvyšuje riziko komplikací.30
Ošetření kořenových perforací
Perforace kořene jsou časté chyby při endodontickém ošetření. Kořenové perforace se mohou vyskytovat na různých úrovních a didakticky bychom je mohli klasifikovat podle jejich umístění jako vyskytující se v apikální třetině, střední třetině, koronální třetině nebo na dně komory. V apikální třetině se perforace obvykle objevují, když je tam římsa a my se snažíme kanál vyjednotit; při tomto pokusu se v kanálu vyvrtá otvor, který kanál transportuje. K perforacím může dojít také při pokusu o odstranění zlomených nástrojů, jak bylo popsáno výše. Ve střední třetině je příčinou obvykle odchylka v postprepaci, nebo v některých případech, jako u meziálních kořenů mandibulárních molárů, může být příčinou také nadměrné opotřebení furkální stěny při instrumentaci-strippingu související s přirozenou konkavitou na distální straně meziálního kořene. V koronární třetině k perforacím obvykle dochází během postpreparace nebo v důsledku chyb při přístupu do kanálku v počátečních fázích endodontického ošetření. Totéž se děje u perforací dna komory, které obvykle souvisejí s prostorovou dezorientací operatéra při přístupu k pulpové komoře a hledání otvoru kanálu, která je ještě větší v případech velmi sklerotických pulpových komor v důsledku sekundární tvorby dentinu. Důležitý prognostický faktor s ohledem na místo perforace souvisí s úrovní okolní kosti, zda je nad nebo pod úrovní hřebenové kosti. Důležitá je také velikost perforace, která je v nepřímém vztahu k prognóze, a dalším důležitým faktorem je, zda je perforace recentní nebo dlouhodobá.31
Vzhledem k místu perforace, pokud jsou perforace nad úrovní hřebenové kosti, je trvalé utěsnění složitější vzhledem k tomu, že jsou prakticky vystaveny ústnímu prostředí. V těchto případech jsou materiály volby obvykle skloionomerní nebo kompozitní pryskyřice. Na druhou stranu v případech perforací pod úrovní hřebenové kosti nebo dna komory je materiálem volby minerální trioxidový agregát (MTA), přičemž na toto téma existují dlouholeté studie.32-34 V současné době se také navrhuje použití nových biokeramických materiálů.35 V případě perforací dna komory, které jsou obvykle nejčastější, je důležité v době stanovení diagnózy zvážit, zda se jedná o perforace recentní nebo dlouhodobé. Rozdíl v případě, že jsou dlouholeté, spočívá v tom, že obvykle mají přidruženou kostní lézi. Léčba v těchto případech začíná kyretáží granulační tkáně zabírající prostor kostní léze pomocí exkavátorů nebo ideálně pomocí elektrokauteru/laserů. Okraje perforace se poté očistí ultrazvukem, protože jsou pravděpodobně kontaminované. A nakonec je v těchto případech před umístěním MTA do místa perforace volitelné umístit do prostoru léze kolagenní nebo podobnou membránu, stejně jako při použití hydroxidu vápenatého, aby se vytvořila bariéra zabraňující vytlačení materiálu pro opravu MTA.36 Použití bariérové membrány omezuje extruzi přebytečného reparačního materiálu do prostoru, který zanechala kostní léze, a umožňuje kostní hojení s kostní výplní v průběhu času.
Diskuse
Endodontická retreatmentace, podle případu buď ortográdním, nebo retrográdním směrem, by měla být možností volby před extrakcí zubu a umístěním implantátu, pokud je zub strukturálně zdravý a parodontální podmínky odůvodňují zachování zubu. V této studii byly analyzovány četné postupy popsané za účelem provedení endodontického retreatmentu. Dentální implantáty jsou ideální alternativou náhrady zubu, který nelze ošetřit, a mají dobrou prognózu. Právě z tohoto důvodu by měl zubní lékař/endodontista před rozhodnutím o provedení extrakce zubu provést multidisciplinární hodnocení.37
Využití technologií v endodontickém retreatmentu, jako je například použití CBCT pro diagnostiku a zvětšení v klinické praxi zubního lékaře, nám umožňuje provádět postupy, které jsou předvídatelnější. Klinický postup endodontického retreatmentu pod operačním mikroskopem nám umožňuje řešit velmi složité případy a zlepšit rozsah našeho ošetření a jeho prognózu, a to vždy s pomocí odpovídajícího školení operatéra.9,38 Ultrazvuk se navíc stává nástrojem s velkým přínosem ve většině fází endodontické terapie, zejména nechirurgického a chirurgického retreatmentu.13
Po dokončení úkonů spojených s odstraněním kotev a obturačních materiálů, utěsněním perforací atd. je nezbytné tvarování a dezinfekce kořenového kanálku, aby bylo možné jej znovu řádně utěsnit. V závislosti na klinických kritériích operatéra se doporučuje umístění nového sloupku nebo finální náhrady, aby se zabránilo kontaminaci retrahovaných kořenových kanálků.10 Adekvátní koronární těsnění je nezbytné pro zabránění koronárního úniku a dosažení úspěchu našich terapií – tedy zdraví periradikulárního parodontu.39,40 Ačkoli koronální těsnění zlepšuje prognózu retreatmentu, dalšími faktory, které jej ovlivňují, mohou být mimo jiné velikost předchozí periradikulární léze, přítomnost perforací nebo nemožnost dosažení apikálního těsnění.41 Podle přehledu Ng a kol, byla čtyřletá míra přežití mezi prvním ošetřením a retreatmentem podobná a dosahovala 95 %.42
Údržba zubu znamená zachování parodontu, což vede k zachování kosti a úrovně dásně, které mají v dnešní době ve stomatologii velkou estetickou hodnotu. Mnohdy může být extrakce zubu jednodušší alternativou než endodontická retreatmentace, ale to by nemělo být důvodem pro rozhodnutí.43 S ohledem na doporučení nebo rozhodnutí o zachování nebo výměně zubního prvku je velmi důležité, aby všeobecný zubní lékař znal možnosti současné endodontické léčby a její přínos.44,45
Úspěch dentálního implantátu nebo endodontického ošetření závisí zase na zkušenostech operatéra; to znamená, že statistiky a publikované přehledové studie v obou specializacích nemusí vždy odhalit aktuální realitu oboru. Z tohoto důvodu je třeba publikace v tomto ohledu pečlivě číst a porozumět jim, aby nedošlo k ovlivnění výsledky, které nemusí být vhodné. Obě terapie, správně zvolené a prováděné, mají za cíl vrátit pacientovi zdraví spolu s funkcí žvýkacího ústrojí a estetikou. Je neadekvátní je analyzovat jako konkurenční postupy – endodoncie versus implantát; měly by být považovány za doplňující se postupy k obnovení zdraví ústní dutiny patentu.43
Závěry
Na základě správné endodontické a výplňové diagnózy a pokračování ve vhodné endodontické terapii – v tomto případě retreatmentu – můžeme zachovat ohrožený zub a dosáhnout úspěchu léčby nejen prostřednictvím endodoncie, ale i stomatologie obecně. Pro hodnocení dlouhodobého úspěchu naší terapie je nezbytná adekvátní koronární náhrada a rutinní následné kontroly.
Poděkování: Dr. Alberdi vyjadřuje své poděkování Dr. Fernandu Goldbergovi za jeho vedení při psaní tohoto rukopisu.
Dr. Peter Raftery diskutoval o svých představách o správné endodontické a výplňové diagnostice a minimálně invazivních technikách. Jeho článek si můžete přečíst zde.