ÚVOD
Pravostranná infekční endokarditida (IE) je častá u intravenózních narkomanů a představuje 35-60 % případů endokarditidy v této populaci.1,2 Před nárůstem intravenózní drogové závislosti v posledních desetiletích byla pravostranná endokarditida vzácná a vyskytovala se téměř výhradně u pacientů se srdečními vadami.3,4 Podle současných odhadů z velkých sérií se pouze 5-10 % pravostranných IE objevuje u pacientů, kteří nejsou závislí.5,6 Definitivní diagnóza pravostranné IE je u pacientů, kteří nejsou závislí a nemají predisponující onemocnění srdce, výjimečná. V literatuře je popsáno jen velmi málo takových případů a jejich diagnostika může představovat významný klinický problém.7
Popisujeme případ muže bez předchozí žilní anamnézy, u kterého byla na našem oddělení nedávno diagnostikována endokarditida trikuspidální chlopně při morfologicky normální chlopni.
KLINICKÁ KAZUISTIKA
Padesátiletý muž s anamnézou pozoruhodnou pouze duodenálním vředem, který byl několik let neaktivní, byl přijat pro sedm dní trvající febrilní syndrom (do 40 °C), silné generalizované bolesti kloubů a svalů s výraznou prostrací, zarudlé tečkovité kožní léze na obou nohách a zánět levého ramene a lokte. Nevykazoval žádné klinické infekční ložisko respiračního, abdominálního, genitourinárního nebo otorinolaryngologického traktu. Popřel užívání injekčních léků nebo intravenózních katétrů. Neměl návyk na alkohol, rizikové chování pro sexuálně přenosné choroby ani nedávné stomatologické zákroky. V anamnéze neměl revmatickou horečku. Klinická anamnéza pacienta zahrnovala malou povrchovou lézi na levém lokti, která se objevila před 5 týdny a jejíž hojení trvalo několik dní.
Fyzikální vyšetření ukázalo teplotu 38 °C, jemné end-inspirační praskání v dolní třetině obou plicních polí, výrazné omezení hybnosti v důsledku intenzivních bolestí kloubů a svalů, známky zánětu v levém akromioklavikulárním a sternoklavikulárním kloubu a v menší míře v levém lokti a mnohočetné tečkovité purpurově-petechiální léze na obou nohách, které byly při diaskopii negativní. Všechny ostatní aspekty komplexního fyzikálního vyšetření byly normální. Nebyla zjištěna žádná kožní ani slizniční stigmata endokarditidy, stopy po venepunkcích, srdeční šelesty, lymfadenopatie, známky meningismu ani neurologické příznaky.
Laboratorní vyšetření odhalila normocytární anémii (10,5 %), která byla zjištěna u pacientů se srdečním selháním.5 g/dl hemoglobinu), leukocytózu (23 000/μl) s neutrofilií (85 %), změny jaterního obrazu s mírnou cholestázou (bilirubin, 2,0 mg/dl; alkalická fosfatáza, 416 U/l; GGT, 75 U/l) a mikroskopickou hematurii (20 RBC na pole). Na rentgenovém snímku hrudníku bylo patrné oboustranné postižení bazálního parenchymu. Sérologie na virus lidského imunodeficitu byla negativní. Ve všech čtyřech krevních kulturách rostl Staphylococcus aureus citlivý na oxacilin a transezofageální echokardiografie prokázala pohyblivou, 16×3 mm velkou filiformní vegetaci v laterálním listu trikuspidální chlopně, která byla kromě tohoto znaku morfologicky normální (obr. 1). V mitrální, aortální ani plicní chlopni, které byly všechny normální, nebyly nalezeny žádné známky vegetací. Tyto nálezy byly potvrzeny při následném transezofageálním vyšetření provedeném o 24 dní později.
Obr. 1. Ukázka nálezu na chlopni. Transezofageální echokardiogram zobrazující pohyblivý, 16×3 mm velký, filiformní obraz vložený do mediálního segmentu atriálního aspektu laterálního listu trikuspidální chlopně, odpovídající vegetaci.
Počítačová tomografie (CT) hrudníku (obr. 2) ukázala mnohočetné periferní plicní uzlíky, které naznačovaly septickou embolii. Na rentgenových snímcích ramen a loktů nebyly pozorovány žádné změny. Byla stanovena diagnóza IE nativní trikuspidální chlopně bez jasného predisponujícího stavu. Portál vstupu nebyl přesně identifikován, ačkoli byla zvažována pacientem popsaná kožní léze na levém lokti, přestože nebyly nalezeny žádné významné známky zánětu. Endokarditida byla komplikována asymptomatickým plicním postižením, anémií, vaskulitickou purpurou a oligoartritidou, pravděpodobně v důsledku imunologického mechanismu. Kožní biopsie nebyla provedena, protože léze regredovaly, a synoviální tekutina nebyla studována z důvodu malého množství.
Obr. 2. Kůže a synoviální tekutina. Obraz z počítačové tomografie hrudníku zobrazující různé malé, bilaterální, periferní a subpleurální uzlíky, v některých případech s kavitací, což naznačuje septickou embolii. Klínovité opacity s vnitřním vzduchovým bronchogramem, u nichž je báze v kontaktu s pleurou, naznačují malé plicní infarkty.
Byla zahájena léčba parenterálním kloxacilinem v dávce 2 g/4 hod. Tato léčba byla změněna na cefazolin poté, co byly pozorovány nálezy odpovídající imunoalergické intersticiální nefritidě (zhoršení renálních funkcí s výraznou periferní eozinofilií a eozinofilurií, které ustoupily se změnou antibiotika), ačkoli histologicky nebyly potvrzeny. Následná provokační studie nebyla považována za vhodnou. Po 6 týdnech specifické intravenózní antibiotické léčby byly krevní kultury negativní, pacient byl hemodynamicky stabilní a kloubní příznaky zcela ustoupily a nezanechaly žádné radiologické následky.
DISKUSE
Infekční endokarditida je neobvyklá u pacientů, kteří nejsou narkomany a nemají predisponující srdeční onemocnění.8 Infekce pravostranných srdečních chlopní se objevuje v 5-10 % všech případů infekční endokarditidy1,5,6,9,10 a je téměř vždy spojena s intravenózním užíváním drog, což je zdaleka nejčastější predisponující faktor, přičemž více než 80 % případů endokarditidy trikuspidální chlopně se vyskytuje u narkomanů.11 Pravostranná IE se vyskytuje mnohem méně často u pacientů, kteří nejsou narkomany, jako komplikace zavedení permanentního intravenózního katétru, neléčených kožních nebo genitálních infekcí10,12,13 nebo základního vrozeného srdečního onemocnění.4 Postižení trikuspidální chlopně u pacienta bez predispozičních stavů a se strukturálně normálním srdcem, jak tomu bylo u popsaného pacienta, je klinickou raritou, u níž může být diagnóza poměrně komplikovaná.7 Žádná rozsáhlá studie nezohlednila a nekvantifikovala četnost a klinické charakteristiky tohoto stavu.
Obecně se izolovaná nativní IE trikuspidální chlopně u dospělých bez závislosti vyskytuje u mladších pacientů, až do páté dekády života.8,14 Ve většině případů (70 %) jsou přítomny základní zdravotní potíže (alkoholismus, potrat, onemocnění tlustého střeva, imunodeficit, permanentní katétry, septický proces v dutině ústní, na kůži nebo genitáliích atd).7,10,12,14 Žádný z těchto stavů nebyl v prezentovaném případě jasně identifikován.
Z etiologického hlediska je nejčastěji izolovaným patogenem S aureus (i když v menším procentu, než bylo popsáno u narkomanů). Portál vstupu mikroorganismu do krevního oběhu není vždy určen, jak se zdálo v tomto případě, kdy kožní léze nebyla průkazná. Zánětlivý kožní proces, který mohl být bakteriemickým ložiskem infekce, nebyl nikdy identifikován. Nicméně bakteriémie je obvykle endogenní a komunitní a kůže je nejčastější vstupní branou, zejména v případě S aureus.7,8,14 Dalšími zdroji infekce jsou močové a pohlavní cesty a tlusté střevo.13,14
Klinický obraz se vždy skládá z přetrvávající horečky spojené s plicními příhodami (obvykle asymptomatickými), anémie a mikroskopické hematurie, což jsou příznaky, které podle popisu Nandakumara a Rajua tvoří „trikuspidální syndrom“.7 Pozoruhodná je absence periferních stigmat endokarditidy nebo příslušných šelestů ve většině případů. Šelest trikuspidální regurgitace se obvykle nezjistí v době, kdy se objeví příznaky a symptomy, jako tomu bylo v popsaném případě. Mezi systémovými projevy dominují kloubní, svalové a kožní příznaky, které v obraze prezentovaném naším pacientem nejsou zahrnuty v typických klinických údajích popsaných u pacientů bez závislosti s nativní IE trikuspidální chlopně v hlavní sérii.7,12,14 Tato skutečnost činí popsaný případ, kdy bylo postižení levého srdce vyloučeno 2 transezofageálními echokardiografickými vyšetřeními v intervalu delším než 3 týdny, ještě neobvyklejším.
Stejně jako v každém případě IE jsou i v případě nativní IE trikuspidální chlopně hlavními diagnostickými nástroji klinický obraz, pozitivní nález na krevní kultuře a echokardiografie (zlatý standard). Obecně je prognóza při medikamentózní léčbě vynikající (specifická antibiotická léčba a podpora mají vysokou úspěšnost) a rozvoj srdečního selhání je neobvyklý. Pouze 25 % případů vyžaduje výměnu chlopně nebo operaci. Indikace pro druhou možnost jsou stejné jako u každého pacienta s IE: selhání antibiotické léčby s přetrvávající horečkou nebo selhání pravého srdce.4,10,15 Mortalita spojená s IE nativní trikuspidální chlopně je nižší než mortalita popsaná u endokarditidy u pacientů s predisponujícím stavem.8