Gastrointestinální polypy:

Jste si jisti, že váš pacient má juvenilní polypózu (JP)? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

Juvenilní polypóza je vzácné autozomálně dominantní onemocnění charakterizované mnohočetnými juvenilními polypy především v kolorektu, ale mohou se vyskytovat i v celé horní části gastrointestinálního traktu. Diagnostika JP může být náročná kvůli překrývání s jinými hamartomatózními polypózními syndromy. Termín „juvenilní“ se vztahuje k typu polypů, nikoli k věku vzniku polypů. Pacienti s JP mají zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu.

Bezbolestné krvácení z konečníku projevující se v první dekádě života je nejčastějším projevem JP. Může být přítomna anémie. Polypy se nejčastěji vyskytují v kolorektu, ale mohou se vyvinout i v žaludku a tenkém střevě. Pacienti mohou mít rektální sekreci krve a hlenu, což je důležité pro odlišení od zánětlivého onemocnění, jako je infekce nebo zánětlivé střevní onemocnění.

Je důležité odebrat rodinnou anamnézu. Přítomnost časného kolorektálního karcinomu nebo anamnéza polypů u příbuzných zvyšuje možnost dědičného polypózního syndromu. Juvenilní polyp může prolabovat přes konečník. Pacient může být označován jako „rektální prolaps“. Pro rozlišení těchto stavů může být užitečné požádat rodiče o pořízení fotografie prolapsu. Polypy JP se obvykle objevují do třetí dekády.

Nedávno byl popsán kombinovaný syndrom juvenilních polypů a hereditární hemoragické teleangiektázie (HHT). Mezi charakteristické znaky HHT patří kožní a slizniční teleangiektázie, plicní, mozkové a jaterní arteriovenózní malformace. Pacienti s HHT mají často v anamnéze opakované epistaxe.

Je důležité rozlišit, že solitární juvenilní polyp velmi pravděpodobně nezvyšuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Naopak pacienti s vícečetnými juvenilními polypy mají významně zvýšené riziko malignity. Pacienti s JP vyžadují celoživotní onkologické sledování.

Vzácně se u kojenců mohou vyskytnout průjmy, krvácení z konečníku a enteropatie se ztrátou bílkovin v důsledku rozsáhlé polypózní zátěže sekundární juvenilní polypózy.

U pacientů s JP byly zaznamenány další morfologické charakteristiky, jako je digitální paličkovitost, kongenitální srdeční vada, rozštěp rtu nebo patra a alopecie. Tyto fenotypy pravděpodobně představují spektrum základních mutací, které nejsou v současné době identifikovány/charakterizovány.

Diagnostika juvenilní polypózy

Kolonoskopie se doporučuje při výskytu příznaků nebo v časném dospívání, pokud se v rodině vyskytla JP.

O počtu polypů potřebných ke klasifikaci pacienta s JP se vedou diskuse. Většina odborníků přijímá následující klinická kritéria pro klasifikaci pacienta s JP. Alespoň jeden z:

1. Pět nebo více juvenilních polypů v kolorektu

2. juvenilní polypy v celém gastrointestinálním traktu

3. jakýkoli počet juvenilních polypů s rodinnou anamnézou juvenilních polypů

U mladých dětských pacientů se dvěma nebo třemi juvenilními polypy, kteří nemusí v současné době splňovat diagnostická kritéria pro JP, se doporučuje pečlivé sledování. U těchto pacientů může docházet k rozvoji JP a teprve přehodnocení určí konečný fenotyp.

Většinu juvenilních polypů lze bezpečně odstranit endoskopicky pomocí snare polypektomie.

Histologické vyšetření patologem je pro stanovení diagnózy nezbytné. Často je užitečné prodiskutovat možné případy JP s patologem, protože interpretace histologie může být náročná.

Patologie polypů

Termín juvenilní označuje typ polypů, nikoli věk vzniku polypů.

Juvenilní polypy mají hladký povrch, často jsou pokryty exsudátem a mohou být přisedlé nebo stopkaté. Velikost je variabilní a pohybuje se od několika milimetrů až po 5 centimetrů. Histologicky juvenilní polypy vykazují expanzi lamina propria s dilatovanými cystami vyplněnými mucinem. Často je patrný výrazný zánětlivý infiltrát.

Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Solitární juvenilní polypy jsou častou příčinou krvácení do zažívacího traktu u dětí. Neexistují přesvědčivé důkazy, které by potvrzovaly zvýšené riziko vzniku rakoviny trávicího traktu u dětí se solitárním juvenilním polypem.

Pokud má dítě dva nebo tři juvenilní polypy, zvyšuje to možnost juvenilní polypózy.

pečlivé klinické zhodnocení včetně vyšetření kůže pacienta a přezkoumání patologie polypů obvykle umožňuje diagnostikovat specifický polypózní syndrom. Někdy u dětí, kdy fenotyp není plně vyvinut, může charakterizace základního onemocnění trvat déle. Identifikace specifické mutace diagnózu potvrdí. Bohužel neinformativní genetické výsledky nevylučují základní mutaci a/nebo predispozici ke vzniku gastrointestinálního karcinomu.

Dětské polypy mohou způsobovat problémy při hodnocení pacientů s polypy. Diagnostika JP může být obtížná kvůli fenotypovému překrývání s jinými syndromy hamartomatózní polypózy. U pacientů s Peutz-Jegherovým syndromem (viz oddíl PJS) se mohou objevit malé polypy žaludku nebo tlustého střeva bez klasické histologie hladké svaloviny a vypadají spíše jako juvenilní.

Polypy vyskytující se u Cowdenova syndromu se skládají z různých typů polypů včetně juvenilních (nejčastěji), lipomů, zánětlivých a ganglioneuromů. U juvenilních polypů pozorovaných u JP nebo Cowdenova syndromu neexistují žádné patologické rozlišovací znaky. Kromě toho lze polypy vyskytující se u Cronkitova-Kanadova syndromu obtížně odlišit od polypů u JP. Pro rozlišení těchto polypózních syndromů je důležité klinické hodnocení. Charakteristickým znakem Cowdenova syndromu jsou mnohočetné trichilemmomy v obličeji, které se nejčastěji nacházejí v okolí úst, nosu a očí.

Co způsobilo, že se toto onemocnění vyvinulo v této době?

JP je genetické onemocnění. V rámci rodinných příslušníků, kteří jsou nositeli stejné mutace, může být projev onemocnění různý. Mohou existovat další mutace nebo faktory prostředí, které ovlivňují fenotypový projev polypózních syndromů.

Jaká laboratorní vyšetření byste si měli vyžádat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat výsledky?

K vyšetření anémie z nedostatku železa se provádí kompletní krevní obraz. Při podezření na enteropatii se ztrátou bílkovin u kojence lze indikovat vyšetření celkové bílkoviny a albuminu v séru.

Mohla by pomoci zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaká?

V minulosti se doporučovala série vyšetření tenkého střeva k posouzení tenkého střeva na přítomnost polypů. Senzitivita série tenkého střeva je nízká a její nevýhodou je vystavení pacienta záření. Zobrazovacími vyšetřeními volby pro hodnocení tenkého střeva se pravděpodobně stanou videokapslová enteroskopie (VCE) a magnetická rezonanční enteroskopie (MRE). Citlivost obou studií se zdá být vyšší než u série vyšetření tenkého střeva a jejich výhodou je, že se vyhýbají ionizujícímu záření. Probíhají prospektivní studie VCE a MRE zahrnující dětské pacienty s polypózními syndromy.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má juvenilní polypózu, jakou léčbu je třeba zahájit?

Klinický management spočívá především v prevenci maligních komplikací. Většinu juvenilních polypů lze odstranit endoskopicky.

Periodická kontrolní kolonoskopie by měla začít s nástupem příznaků nebo v časném dospívání, pokud se v rodině vyskytla JP. Interval mezi kolonoskopiemi se určuje podle počtu polypů. Obecně je po zahájení sledování indikována kolonoskopie nejméně jednou za 3 roky. Horní endoskopie žaludečních a duodenálních polypů by měla začít v časném dospívání.

Kolektomii lze zvážit, pokud je příliš obtížné polypy endoskopicky kontrolovat nebo pokud se objeví dysplazie. Pokud je přítomna dysplazie, polypóza není zvládnutelná endoskopicky nebo není možné sledování, měl by mít lékař nízký práh pro doporučení kolektomie. Chirurgické možnosti zahrnují subtotální kolektomii s ileorektální anastomózou nebo totální proktokolektomii s pouchem.

Velmi vzácný fenotyp JP spojený s enteropatií ztrácející bílkoviny v kojeneckém věku může být velmi náročnou situací. Důležité je posouzení rozsahu polypózy. Často je nutný chirurgický zákrok.

Jaké jsou možné následky juvenilní polypózy?

Riziko rakoviny u JP

Stejně jako u jiných dědičných syndromů kolorektální neoplazie je zvýšené riziko kolorektálního karcinomu (KRK) spojeno s časným vznikem rakoviny. Průměrný věk při diagnóze CRC je ve většině studií u pacientů s JP ve třetí nebo čtvrté dekádě. CRC u JP byl zaznamenán v období dospívání.

U JP je výrazně zvýšené riziko CRC. Hopkinova skupina provedla analýzu osobního roku srovnávající míru výskytu CRC u pacientů s JP s běžnou populací. Celoživotní riziko kolorektálního karcinomu bylo vypočteno na 39 %. RR (95% CI) CRC bylo 34,0 (14,4 až 65,7).

U JP byly zaznamenány i další malignity včetně rakoviny žaludku, tenkého střeva a slinivky břišní. Zdá se, že jejich četnost je mnohem nižší než riziko kolorektálního karcinomu. V současné době nejsou k dispozici žádné formální odhady rizika.

Co způsobuje toto onemocnění a jak je časté?

JP je autozomálně dominantní onemocnění. Výskyt je přibližně 1 na 100 000 jedinců. Izolované juvenilní polypy se vyskytují u 2 % dětí. V závislosti na uváděných sériích je u 30 až 50 % pacientů splňujících klinická kritéria JP identifikována mutace.

Genetika JP

Jak bylo uvedeno výše, u 30 až 50 % pacientů s JP je identifikována mutace. Dříve některá centra genotypizaci u pacientů s JP nedoporučovala s odůvodněním, že frekvence identifikace mutace je nízká. Existují dva důvody, proč genotypizaci u JP podporovat. Prvním důvodem je, že pokud je mutace identifikována u probanda, mohou být ostatní rizikoví členové rodiny testováni s téměř 100% přesností. Druhým důvodem je nedávný objev, že podskupina pacientů s JP může mít léčitelný syndrom – HHT, který podporuje identifikaci rizikových pacientů s JP.

Přibližně polovina pacientů s JP a identifikovanou mutací má mutaci v genu SMAD4 na chromozomu 18.

. Nedávná literatura uvádí, že pacienti s JP s mutací SMAD4 mají velmi vysoké riziko kombinovaného syndromu JP-HHT, a proto mají riziko rakoviny JP, ale jsou ohroženi komplikacemi HHT. Zařazení pacienta s HHT může být náročné a může vyžadovat řadu vyšetření. Proto je důležité vědět, kteří pacienti s JP jsou ohroženi HHT podle genotypu, aby pacienti mohli být posouzeni odborníky na HHT. Mutace genu pro receptor kostního morfogenetického proteinu 1A (BMPR1A) se vyskytují přibližně u 1/3 pacientů s JP s nalezenou mutací. Pro JP je k dispozici komerční genetické testování.

Jak lze juvenilní polypóze předcházet?

Důležité je zařazení genetického poradenství. V současné době nebyla u JP prokázána účinnost žádných chemopreventivních látek.

Jaké jsou důkazy?

„Riziko kolorektálního karcinomu u juvenilní polypózy“. Gut. vol. 56. 2007. s. 965-967. (Uvádí výskyt rakoviny a výsledky u velké kohorty JP.)

„Syndrom juvenilní polypózy“. World J Gastroenterol. roč. 17. 2011. str. 4839-44. (Cenný přehled JP.)