Abstrakt
Cystadenokarcinomy žlučových cest jsou vzácné nádory, které jsou málo známé. Předoperační zobrazování je nepřesné a léčba není standardizovaná. Popisujeme prezentaci a léčbu jednoho z těchto vzácných nádorů a podáváme přehled omezené publikované literatury.
1. Kazuistika
61letý muž bez předchozí anamnézy se dostavil s bolestí v pravém horním kvadrantu a mírnou elevací celkového bilirubinu na 2,9 a Ca 19-9 byl zvýšen na 559 u/ml. Všechny ostatní laboratorní hodnoty byly v mezích normy. Vyšetření zahrnovalo ultrazvukové vyšetření pravého horního kvadrantu (U/S) a počítačovou tomografii (CT), která prokázala dilataci levého intrahepatálního žlučovodu. Ve žlučovém systému ani ve žlučníku nebyly zjištěny žádné kameny. ERCP a MRCP prokázaly nástěnný uzel vycházející ze soutoku levého jaterního vývodu a společného jaterního vývodu (obr. 1). Kartáčkové testy byly nediagnostické. Při stagingové laparotomii se ukázalo, že to, co se původně jevilo jako metastatické satelitní léze, je dilatovaný intrahepatální žlučový systém (obrázek 2, hlava šipky). Plánovaná chirurgická resekce byla provedena s kurativním záměrem: resekce společného žlučovodu s en bloc levostrannou hepatektomií, resekce kaudy a regionální lymfadenektomie. Byla provedena rekonstrukce pomocí Roux en Y hepatikojejunostomie do sekundárních pravostranných jaterních žlučových cest. V levém intrahepatálním žlučovodu byly identifikovány dvě exofytické polypoidní nádorové masy o velikosti 2,5 a 2,9 cm (obr. 3). Mikroskopická analýza prokázala dobře diferencovaný adenokarcinom vznikající v rámci hepatobiliárního cystadenomu (obr. 4). V rámci levého intrahepatálního žlučového stromu byla patrná multifokální těžká dysplazie bez známek invazivního karcinomu. Zbývající pravé žlučové cesty a distální společný žlučovod byly bez postižení. V regionálních uzlinách bylo identifikováno ložisko metastatického onemocnění o velikosti 1 mm (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI prokazuje, že levý jaterní žlučový systém je zúžený/uzavřený, i když diskrétní masa není dobře patrná. MRCP prokazuje cystický/rozšířený levý žlučový systém se strikturou/masou zaznamenanou na spojnici levého a společného žlučovodu (šipka).
(a)
(b)
(a)
(b)
Při exploraci byly na jaterním pouzdře patrné četné cystické abnormality (šipky). Původní dojem byl, že představují metastatickou satelitní lézi, ale ukázalo se, že se jedná pouze o dilataci duktů (a). Byla provedena resekce společného žlučovodu s en bloc levostrannou hepatektomií, resekcí kaudy a regionální lymfadenektomií s Roux en Y hepatikojejunostomií (b).
Rezekát zobrazující polypoidní masu vycházející z dilatovaného žlučového systému (šipka).
Histologické vyšetření atypické žlázky (adenokarcinom) infiltrující vřetenité mezenchymální stroma 200x.
Tento pacient byl převezen k operaci pro podezření na intrahepatální cholangiokarcinom, nikoliv hepatobiliární cystadenokarcinom. Byla provedena radikální resekce s regionální lymfadenektomií s kurativním záměrem a získán pouze zmrazený řez na pravém okraji žlučovodu (negativní na dysplazii a karcinom). Mikroskopická analýza prokázala dobře diferencovaný adenokarcinom vznikající v rámci biliárního cystadenomu s multifokální těžkou dysplazií. Maligní polypy obsahovaly atypické žlázky infiltrující do podkladového mezenchymálního (ovariím podobného) stromatu. Ve vzorku z lymfadenektomie bylo identifikováno ložisko metastatického onemocnění o velikosti 1 mm (1/13). Zbytek resekovaného žlučového systému, pravý žlučovod a distální společný žlučovod byly bez postižení. Adjuvantní chemoterapie a radioterapie byly projednány, ale nebyly doporučeny. Prognóza a výsledek se v některých klinických sériích zdají být příznivé ve srovnání s vysoce fatální diagnózou cholangiokarcinomu. Dva roky po operaci zůstává pacient bez onemocnění, s normální počítačovou tomografií a hladinou Ca 19-9.
2. Diskuse
Žlučové cystadenokarcinomy jsou nádory, o nichž se předpokládá, že vznikají maligní transformací biliárních cystadenomů, ale o riziku nebo načasování maligní transformace je známo jen málo. Žlučové cystadenomy a cystadenokarcinomy byly původně popsány Edmondsonem v roce 1958 a Světová zdravotnická organizace (WHO) je klasifikuje jako primární nádor jater . Cystadenokarcinomy vycházejí z intrahepatálního žlučovodu a jsou tvořeny multilokulárními epiteliálními buňkami produkujícími mucin. Klasicky se vyskytují maligní polypoidní nádory a přidružené mezenchymální „ovarilan-like“ stroma. Tyto nádory je třeba pečlivě odlišit od odlišných jednotek, jako je primární karcinom žlučových cest (cholangiokarcinom) s dilatovanými intrahepatálními kanálky a karcinomy vycházející z prosté jaterní cysty . Existují také paralely a kontrasty mezi těmito vzácnými nádory a cystickými nádory, které vznikají ve slinivce břišní: mucinózní cystické nádory s ovariálním stromatem a intraduktální papilární mucinózní nádory (IPMN) . Embryologický původ pankreatu, hepatobiliárního systému a vaječníků byl vytyčen jako prostředek ke sjednocení podobnosti těchto cystických nádorů . Tyto zprávy poskytují fascinující popisy, ale bohužel je o těchto vzácných nádorech známo jen málo přesvědčivých informací.
Tyto vzácné nádory jsou při klinickém hodnocení jaterních nebo žlučových cyst zřídkakdy přesně identifikovány. Kritéria používaná k odlišení atypické jaterní cysty od adenomu/adenokarcinomu jsou nespecifická a zahrnují multilokulární cystu s vnitřními septy, ztluštělé nebo nepravidelné stěny cysty, muralitní a papilární výběžky, kalcifikace nebo enhancement. Je zřejmé, že ne všechny atypické hepato-biliární cysty představují cystický nádor. V jedné nedávné studii byla kombinovaná senzitivita CT, U/S a FNA 30 % (pravdivě pozitivní/pravdivě a falešně pozitivní na základě zobrazovacího podezření) . V poslední době se objevují snahy o využití moderní počítačové tomografie a ultrasonografie s kontrastem k přesnější diagnostice cystických novotvarů žlučových cest . Jednu z největších chirurgických sérií biliárních cystadenomů popsali Thomas et al. v roce 2005 . Uvádějí diagnózu a výsledky 18 biliárních cystadenomů a jednoho cystadenokarcinomu léčených po dobu 15 let. Doporučeným postupem u suspektních jaterních cyst je kompletní chirurgická resekce. Méně invazivní metody, které zahrnují intervalové sledování, drenáž nebo marsupializaci, jsou neúčinné a mohou oddálit léčbu maligního stavu. Autoři se v sérii nezmiňují o podezřelých lézích, které byly pozorovány nehepatobiliárními lékaři, ani o podezřelých lézích, které byly resekovány a které neobsahovaly biliární cystadenomy (falešně pozitivní). Někteří odhadují, že až 5 až 18 % asymptomatických pacientů má na zobrazovacích metodách nějakou formu jaterních cyst, z nichž mnohé mají nespecifické vysoce rizikové rysy. To je v kontrastu s odhadovanou incidencí biliárního cystadenomu 1 na 20 000-100 000 a cystadenokarcinomu 1 na 10 milionů. Lze namítnout, že nerovnováha mezi výskytem benigních jaterních cyst a výskytem cystadenomu/karcinomu způsobuje, že i nejcitlivější radiografické vyšetření je nepřesné. V současné době by měla být u všech podezřelých „biliárních cystadenomů“ doporučena chirurgická resekce, ale klinik musí chápat radiologická omezení. Hypoteticky se může stát, že chirurgové budou muset odstranit 100 „podezřelých“ cyst, aby identifikovali 30 prekancerózních biliárních cystadenomů a vyléčili jeden biliární cystadenokarcinom
.