IBR Stats Show Why Fighting Incorrect Reimbursement Is Worth It

V Kalifornii může být pro poskytovatele až příliš obtížné získat správnou úhradu za léčbu zraněných pracovníků. Mezi mnoha důvody této neblahé skutečnosti je skutečnost, že pokud správce nároků zaplatí nesprávně, je zcela na poskytovateli, aby podnikl časově náročné kroky k vyřešení sporu o platbu – a správci nároků to vědí.

Nedávná studie kalifornského Oddělení pro odškodnění pracovníků (DWC) však nabízí trochu útěchy, pokud jde o epidemii nesprávných plateb. V letech 2013 až 2017 skončilo 70 % případů nezávislého přezkoumání účtu (Independent Bill Review, IBR) ve prospěch poskytovatele, přičemž závěrečné vysvětlení správce nároků (Explanation of Review, EOR) bylo zrušeno.

Výsledek? Správci nároků nesprávně nedoplácejí poskytovatelům s omračující pravidelností. Neměli by to dělat, ale když se poskytovatelé brání, pravděpodobně zvítězí.

Studie DWC IBR

Podle dubnového Newsline provedla DWC vyhodnocení prvních pěti let programu IBR, od roku 2013 do roku 2017. Do rozsahu studie spadaly všechny sporné účty, které nebyly v tomto období vyřešeny prostřednictvím druhého přezkumného odvolání. Společnost Maximus, soukromý subjekt, na který DWC deleguje IBR, poskytla údaje, což potvrzují veřejně dostupné dopisy Final Determination.

Mezi hlavní zjištění patřilo:

• Od ledna 2013 do prosince 2017 podali poskytovatelé 9 890 žádostí IBR zahrnujících 11 902 uvedených žádostí o přezkoumání sazebníku poplatků.
• 46,2 % žádostí o přezkoumání sazebníku poplatků se týkalo sazebníku poplatků za lékařské služby.
• 1 z každých 6 žádostí IBR byla považována za nezpůsobilou k přezkoumání. S přihlédnutím k nezpůsobilým a staženým žádostem bylo 55 % všech žádostí vyústěno v dodatečnou platbu.
• Třemi nejčastěji zpochybňovanými kódy vyúčtování byly:

• CPT 97799 za nezařazené služby fyzikální medicíny/rehabilitace (713 sporů)
• CPT 99214 za ordinační nebo jiné ambulantní služby Vyhodnocení & Management (E/M) pro zavedeného pacienta (381 sporů)
• Léčebné-Právní kód ML-104 pro komplexní lékařsko-právní hodnocení s mimořádnými okolnostmi (378 sporů)

Úplné znění studie lze nalézt na webových stránkách DWC, ale nejdůležitější jsou statistiky, které uvádí DWC: Maximus zrušil 7 z 10 konečných EOR správců pojistných událostí, což vedlo k tomu, že správci pojistných událostí vyplatili 12 277 568 USD na dodatečných platbách (včetně vrácení poplatků za podání IBR ve výši 195 USD, které poskytovatelé zaplatili za zahájení IBR). I když společnost Maximus není zdaleka dokonalá, šance jsou statisticky ve prospěch poskytovatele, jakmile společnost Maximus přijme žádost o IBR.

Vždy požadujte správnou úhradu

Považujeme za otřesné, že poskytovatelé musí překonávat tolik překážek náročných na čas a zdroje, aby získali správnou úhradu. Od práce nutné k předložení vyhovujícího původního vyúčtování, přes potíže s odvoláním při druhém přezkoumání až po zátěž spojenou se zahájením IBR, systém odškodnění pracovníků požaduje příliš mnoho výměnou za spravedlivou úhradu. A i když v IBR zvítězí, poskytovatelé nemají zaručeno včasné proplacení, jak jsme se mohli opakovaně přesvědčit.

Poskytovatelé by tedy měli tuto studii DWC brát jako povzbuzení, aby nikdy nepřijímali nesprávné proplacení a nikdy nedovolili správcům pojistných událostí, aby vaši kancelář unavili z plné úhrady. Dokud současný systém nenahradí efektivnější a vyváženější přístup ke sporům, využívejte všechny možnosti odvolání a bojujte dál.

V zájmu poskytovatelů a poškozených pracovníků v celém státě stojí za to bojovat.

Udělejte vyúčtování, odvolání v rámci druhého přezkumu a IBR jednodušší, rychlejší, lepší. Software pro vyúčtování od společnosti DaisyBill obsahuje vše, co potřebujete k vytváření vyhovujících účtů i k rychlému odvolání v případě nesprávné platby. Navíc naše knihovna rozhodnutí IBR s možností vyhledávání je plná případů, které může vaše kancelář využít k tomu, aby zvítězila v případě eskalace sporů.

Pojistíme vás – naplánujte si bezplatnou ukázku ještě dnes.

SCHEDULE DEMO

.