James Ausman
Vloženo 27. srpna 2010 v 17:47
Remberto,
Tento případ je náročný. Jedná se o rozsáhlou až gigantickou lézi – aneuryzma v Ambientní cisterně vlevo.
Předně, měla by se léčit? Jeho velikost naznačuje, že má vyšší pravděpodobnost ruptury než menší aneuryzmata. Pacient měl také příznaky ztráty zraku „na slepo“. To naznačuje, že pacient neviděl na obě oči, na rozdíl od toho, že měl homonomní hemianopsii, na kterou by bylo možné podezřívat embolizaci z této léze nebo záchvat. Zde by pomohla podrobnější anamnéza. Předpokládejte, že anamnéza není žádná nebo že je asymptomatická. Nevím, co znamená bolest hlavy. Mohla by s tím souviset. Pokud je však asymptomatická, potřebujeme znát věk. Mám podezření, že pacient je mladý, což by znamenalo, že v určitém okamžiku praskne. Pokud ne, je třeba zvážit rizika různých léčebných postupů oproti riziku žádné léčby, které by bylo v průběhu jeho života vysoké, pokud je mladý.
Volba léčby závisí na tom, co je k dispozici:
Pokud máte intervenčního lékaře, lze zvážit pouze okluzi zadní mozkové cévy před aneuryzmatem. Rizikem je zde infarkt týlního laloku. Myslím však, že na této straně vidím nějakou kolaterálu z MCA do okcipitální oblasti. Dočasná balónková okluze MCA na této úrovni by vám mohla říci, jaké je riziko okluze, ale nedává žádnou záruku.
Mohlo by být aneuryzma svinuto? Je v něm sraženina. to by vám mohl říci intervenční lékař.
Jaká jsou rizika výše uvedených zákroků. Pokud by nedošlo k homonomní hemianopsii, myslel bych si, že u dobrého intervenčního lékaře by riziko bylo nižší než u operace.
Chirurgický zákrok má podle mého názoru dvě možnosti.
Jednou z nich je subtemporální přístup k ZZS. Ten je však přímo v místě Labbeho žíly a retrakce na zadní spánkový lalok může způsobit deficit řeči nebo ještě něco horšího, pokud je žíla ohrožena. To by umožnilo kontrolu proximální části PCA. Masa aneuryzmatu by operaci ztížila. Tento přístup má tedy podle mého názoru určitá rizika.
Druhý je 3/4 prone operovaný bokem dolů transtentoriální přístup do oblasti epifýzy, o kterém jsem psal. Do levé postranní komory je zaveden katétr, který odvádí mozkomíšní mok a umožňuje jeho kolaps. Kromě toho se používá míšní drén, aby se dále umožnilo smrštění levé mozkové komory. Poloha dole také pomáhá, protože gravitace umožní týlnímu laloku odpadnout od střední čáry. Při incizi se podává manitol a lasix k dalšímu zmenšení mozku. Tentorium se rozřízne až k incisuře a stáhne se mediálně i laterálně. Musel bych podrobněji prostudovat snímky, abych viděl umístění léze, ale zdá se, že je v okolní cisterně a přístupná. Problémem zde je, že budete na kopuli aneuryzmatu a bude obtížné získat proximální kontrolu. Rizika tohoto přístupu jsou však podle mého názoru nižší než u první operace.
Oba postupy mají větší riziko než endovaskulární coiling, pokud máte dobrého intervenčního lékaře. Problematická je okluze. Měl by se před odběrem cévy provést bypass? Myslím, že by to bylo obtížné pro periferní větve PCA po aneuryzmatu.
Tak to je moje analýza.
Skvělý případ!
Jim Ausman
Odpověď