Odpovědi
OTÁZKA 1
Na CT hlavy je patrná hyperdenzita postihující levou mozkovou hemisféru. Ačkoli se mělo jednat o nezvýšené CT, skutečnost, že pacientka dostala kontrastní látku (Hypaque) pro koronarografii, činí z tohoto CT ve skutečnosti kontrastem zvýšenou studii. Při interpretaci abnormálních nálezů je důležité si tuto skutečnost uvědomit. Nezkušenému oku to může připadat jako subarachnoidální krvácení nebo hemoragický mozkový infarkt. Při podrobném vyšetření je však zřejmé, že hyperdenzita zahrnuje především bílou hmotu, nikoliv výplň sulků (viz obrázek2).
CT scan
Jak ukazuje toto schéma, CT vzhled u našeho pacienta není subarachnoidální krvácení (SAH), protože hyperdenzita zabírá hlavně gyry a ne sulky
Přítomnost sulkového enhancementu a nepřítomnost krve v interpedunkulární cisterně činí diagnózu subarachnoidálního krvácení nepravděpodobnou. Vzhledem k tomu, že léze neodpovídá jednoznačně cévnímu teritoriu a má difuzní postižení bílé hmoty i kortikalis, je diagnóza hemoragického infarktu méně pravděpodobná. Rentgenové nálezy navíc nejsou úměrné relativně normálnímu neurologickému stavu pacienta. To je také třeba vzít v úvahu při interpretaci abnormálních CT nálezů.
OTÁZKA 2
Etiologie záchvatů u tohoto pacienta je nejasná. Diferenciální diagnóza je uvedena v rámečku.
Diferenciální diagnóza
-
záchvat vyvolaný kontrastní látkou
-
recidiva již existující záchvatové poruchy
-
bupropion-.vyvolané záchvaty
-
záchvaty vyvolané abciximabem
Pacient měl v minulosti před mnoha lety generalizované záchvaty. Již nejméně 10 let je bez záchvatů bez jakýchkoli léků; v minulosti mohly záchvaty souviset s odvykáním alkoholu. Není tedy jasné, zda tento záchvat souvisel se záchvaty v minulosti.
Je známo, že bupropion způsobuje záchvaty u 0,1-0,4 % pacientů užívajících tento lék. Riziko u pacientů se záchvaty v anamnéze může být ještě vyšší. Nevíme, zda byl lék v příčinné souvislosti se současnou příhodou.
Abciximab (ReoPro) se stále častěji používá u kardiaků. Jedná se o Fab fragment chimerické lidsko-svinské monoklonální protilátky 7E3. Váže se na receptor glykoproteinu IIb/IIIA lidských krevních destiček a inhibuje jejich agregaci. Používá se jako doplněk PTCA k prevenci akutních srdečních ischemických komplikací. Mezi hlášené nežádoucí účinky na nervový systém patří mozková ischemie (0,3 %) a kóma (0,4 %). Ačkoli je teoreticky možné, že mozková ischemie může u pacientů užívajících abciximab predisponovat ke vzniku záchvatů, záchvaty při užívání tohoto přípravku nebyly hlášeny.
Neurotoxicita intravaskulárního kontrastu, zejména iontových vysoce osmolárních látek, byla popsána již dříve. Záchvaty vyvolané kontrastní látkou jsou v literatuře rovněž dobře popsány a pravděpodobně se jedná o nejpravděpodobnější etiologii záchvatů u naší pacientky, i když je možná kombinace různých mechanismů.
OTÁZKA 3
Jedním z rozumných postupů by bylo klinické sledování pacientky, a pokud by se její neurologický stav nezměnil, zopakovat nekontrastní CT za 24 hodin. U naší pacientky bylo nekontrastní CT opakované následující den (obrázek 3) zcela normální.
Nekontrastní CT
Hiperdenzita zaznamenaná na původním CT zcela zmizela. Drobné reziduální neurologické deficity zaznamenané postiktálně (Toddova paralýza) zcela vymizely během 24 hodin. Protože změny na CT byly jednostranné, předpokládali jsme, že iktální aktivita pochází z levé hemisféry. Elektroencefalogram (EEG) získaný za účelem hledání ložiska v levé hemisféře byl však zcela normální. Pacientka byla po stabilizaci kardiálního stavu propuštěna domů. Byla zahájena léčba fenytoinem, protože etiologie jejích záchvatů byla nejasná, a čekalo se na další vyšetření.