Úvod
Terminologie
Primární peritonitida
Jedná se o termín používaný pro stav, kdy zánět vzniká v samotné pobřišnici, nikoli v důsledku patologie vzniklé v jiném orgánu. Typickým příkladem je bakteriální infekce vznikající při intraperitoneální dialýze. Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) je specifický stav, který se vyskytuje u pacientů s ascitem sekundárně vzniklým v důsledku chronického onemocnění jater; vyskytuje se především u hospitalizovaných pacientů a je vzácná u asymptomatických ambulantních pacientů.
Sekundární peritonitida
Vzniká, když patologický proces sousedící s peritoneem způsobí zánět. Typickým příkladem je perforace viskuse.
Lokalizovaná peritonitida
Tento termín se používá, když je zánět v omezené oblasti, např. v sousedství zaníceného apendixu nebo divertiklu před rupturou.
Generalizovaná peritonitida
Jak lze předpokládat, tento termín se používá, když je zánět rozsáhlý – např. po ruptuře viskuse.
Intraabdominální sepse
Tento termín se používá pro jakoukoli nitrobřišní infekci a zahrnuje jak lokalizovanou, tak generalizovanou peritonitidu.
Abscesy
Ty jsou lokalizované kolekce infikované tekutiny a mohou být jednoduché nebo komplexní (multilokulární). Nejčastějšími oblastmi jsou subhepatální, pánevní a parakolické útroby, ale abscesy mohou vznikat také v menším vaku, perisplenické oblasti a mezi malými střevními kličkami a jejich omentem.
Histopatologie peritonitidy
Patologický proces, který je základem peritonitidy, zahrnuje omentum („břišního policistu“), který se snaží oblast omezit tím, že infekci obalí. Podílí se na tom také přilehlé střevo a fibrinové srůsty. Předpokládá se, že k procesu přispívají také chemické mechanismy, jako je uvolňování cytokinů a antimikrobiálních peptidů. Pokud tento proces selže, dochází ke generalizované život ohrožující peritonitidě.
Aetiologie
Příčina nitrobřišní sepse a abscesů je široká. Příklady zahrnují:
- Horní gastrointestinální trakt (jícen, žaludek a dvanáctník) – malignita, trauma, perforace peptického vředu, iatrogenní (např. endoskopie).
- Dolní gastrointestinální trakt (tlusté střevo, slepé střevo, konečník a řitní otvor) – ischemické střevo, divertikulitida, kýla, obstrukce, zánětlivé onemocnění střev, apendicitida, trauma.
- Játra/žlučové cesty/pankreas/slezina/ledviny – cholecystitida. malignita, pankreatitida, endokarditida.
- Močové cesty – zánětlivé onemocnění pánve, malignita.
Epidemiologie
Výskyt závisí na příčině. V nemocničním prostředí se prevalence SBP pohybuje kolem 10 %. 3 studie u pacientů s perforovanou apendicitidou zjistily výskyt pooperační tvorby abscesu ve 20 %. Další studie pacientů podstupujících apendektomii zjistila výskyt lokalizované a generalizované peritonitidy 26,4 %, resp. 14,0 %.
Prezentace
Příznaky
Absces
Příznaky jsou velmi variabilní a závisí na lokalizaci abscesu. Příznaky mohou zahrnovat horečku, bolest kdekoli v břiše, průjem nebo ileus. Subfrenický absces může způsobovat bolest na hrudi a také bolest ramene. Abscesy psoaského svalu mohou vést k bolestem v boku, které vyzařují do třísel.
Peritonitida
Hlavním znakem je bolest břicha. V závislosti na místě infekce a základní patologii může být od počátku zákeřná, tupá a špatně lokalizovaná, postupně se zhoršuje a lokalizuje, jak se infekce šíří. Pokud se stav nepodaří zvládnout, může se vyvinout generalizovaná bolest. V některých případech (např. při perforaci žaludku) je od počátku přítomna akutní generalizovaná bolest. Může být také přítomna anorexie, nevolnost a zvracení.
Příznaky
Absces
Teplotní graf je obvykle popisován jako „houpavý“ nebo „špičatý“ (houpavá pyrexie). Může být hmatný zánětlivý útvar v břiše nebo horký citlivý útvar při rektálním vyšetření (typické po apendektomii). V počátečních stadiích může být klinický obraz nemocného s malými fyzikálními příznaky, zejména pokud je absces hluboko uložený.
Peritonitida
Pacient obvykle vypadá špatně a rozrušeně. V počátečních stadiích je přítomna vysoká horečka, ale u těžké peritonitidy může být přítomna hypotermie. Obvykle je přítomna tachykardie. Klasickými břišními příznaky jsou citlivost při palpaci, hlídání a odrazová citlivost. Citlivost je maximální v oblasti patologie. Těžce nemocní pacienti jsou ztuhlí a mohou ležet s ohnutými koleny, aby se minimalizoval pohyb břišní stěny. Mohou být hypotenzní v důsledku dehydratace a vykazovat známky septického šoku. Střevní zvuky mohou chybět. Rektální vyšetření může zvýšit bolest břicha (typicky vpravo, pokud je postižen apendix, a vpředu, pokud je zánět v pánvi).
Vyšetření
Záleží na podezření na patologii, ale ve většině případů pravděpodobně přispějí následující vyšetření.
- FBC – obvykle je přítomna leukocytóza.
- U&Es a kreatinin – může být přítomna dehydratace.
- LFT, amyláza a lipáza – zejména při podezření na pankreatitidu.
- Kultivace krve – aerobní a anaerobní k vyloučení krevní sepse.
- Peritoneální tekutina – na kultivaci a hladinu amylázy.
- Urinalýza – k vyloučení patologie ledvinných cest.
- Zobrazovací vyšetření – může zahrnovat rentgen břicha, vertikální CXR, ultrazvuk, CT vyšetření, MRI a kontrastní vyšetření.
Léčba
Absces
Léky
Obvykle je nutné podat antibiotika parenterálně. Léčba by měla vycházet z výsledků kultivace krve nebo materiálu z abscesu. Je třeba se vypořádat s aerobními i anaerobními organismy, takže je nutná kombinace dvou látek nebo širokospektrého antibiotika.
Chirurgie
„Drenovat či nedrenovat“ je otázka, která se v literatuře řeší již mnoho let, Otázka byla do značné míry zodpovězena s příchodem perkutánní drenáže pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou. Tato metoda je relativně málo riziková a u většiny pacientů účinná. Neúspěch je obvykle způsoben jinými komplikujícími faktory, jako je imunodeficit (absces je často tuberkulózní) nebo multilokulární abscesy.
Peritonitida
Léky
SBP bude zpočátku vyžadovat cefalosporin třetí generace a další léčba se bude řídit výsledky mikrobiologické kultivace. U sekundární peritonitidy se rovněž používá systémová antibiotická léčba, ale pacienti mohou potřebovat i orgánovou podporu. Nejlepších výsledků se dosahuje při včasném zahájení podávání antibiotik. Všichni pacienti budou pravděpodobně vyžadovat podpůrnou léčbu intravenózními tekutinami.
Chirurgický zákrok
Pokus o identifikaci příčiny infekce by měl být proveden pokud možno před operací. V časných stádiích může být možné zvolit přístup „vyčkej a uvidíš“ (zejména při podezření na pankreatitidu); jinak je na výběr lokální perkutánní drenáž abscesů, otevřená operace nebo laparoskopie. Volba závisí na pravděpodobné patologii a klinickém stavu pacienta. Pokud se stav pacienta rychle zhoršuje, bude nutná urgentní explorativní operace, a to i v případě, že se nepodaří nalézt příčinu. Otevřená operace je rovněž indikována v případě výrazné střevní distenze nebo rozsáhlého otoku břišní stěny či otoku orgánů. Za těchto okolností může být primární uzávěr fascie pod napětím obtížný a je spojen se selháním více orgánů, nekrotizující infekcí břišní stěny a zvýšenou úmrtností. Může být nutná první operace za účelem drenáže a odstranění nekrotické tkáně. Poté mohou následovat další operace k úplnému odstranění abscesu.
Pankreatitida spojená s peritonitidou často vyžaduje intenzivní medikamentózní léčbu po dobu 12-24 hodin, než se začne uvažovat o jakémkoli chirurgickém zákroku. Upřednostňuje se chirurgický debridement a opakovaná explorace, perkutánnímu přístupu je třeba se vyhnout, pokud definované kolekce tekutiny v okolí pankreatu nevyžadují u stabilních pacientů drenáž.
Prognóza
Absces
Prognóza se výrazně zlepšila s příchodem drenáže pod CT vyšetřením. Úmrtí jsou obvykle způsobena základním chorobným procesem nebo netušenými ložisky infekce. Mezi rizikové faktory nepříznivých klinických výsledků patří vyšší věk a potřeba více chirurgických zákroků.
Peritonitida
Hlavním prognostickým faktorem u SBP u pacientů s cirhózou je renální dysfunkce. Jedna studie uvádí, že mortalita pacientů s poruchou funkce ledvin byla 67 % ve srovnání s pouhými 11 % pacientů, kteří si zachovali normální funkci ledvin.
K předpovědi prognózy peritonitidy byly použity různé skórovací systémy, z nichž většina se opírá o systémové příznaky pacienta a stupeň případného orgánového selhání. Jedním z nejčastěji používaných je skórovací systém APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
Jedna studie zjistila, že prognóza u sekundární peritonitidy souvisí spíše s organismy přítomnými v peritoneální tekutině než s příčinou peritonitidy. Zatímco tedy mezi pacienty s pooperační peritonitidou a pacienty s komunitní peritonitidou nebyl rozdíl ve výskytu šoku a výsledku, enterokoky a kvasinky v peritoneální tekutině byly spojeny s horším výsledkem. Biliární původ peritonitidy byl nezávislým rizikovým faktorem mortality.