Jak diagnostikovat a léčit akantamébovou keratitidu Autor: Jaya Chidambaram

Vředy rohovky způsobené Acanthamoeba jsou na vzestupu a nedávné publikace naznačují, že v posledních několika letech propukla ve Velké Británii. Vzhledem k tomu, že akantamébová keratitida se často projevuje atypickými znaky, může být diagnóza pouze na základě vyšetření štěrbinovou lampou často neprůkazná . Zde je několik užitečných rad, které mohou pomoci při stanovení diagnózy a zahájení léčby.

1. Vodítka z klinické anamnézy

Zjistěte, zda se u pacienta nevyskytuje některý z následujících klíčových rizikových faktorů, které jsou spojeny s akantamébovou keratitidou :

• Plavání, sprchování, koupání nebo používání horké vany při nošení kontaktních čoček (KL).
• Nedostatečná hygiena kontaktních čoček, například nemytí rukou před manipulací s KL nebo mytí KL ve vodovodní vodě.
• Používání iontově hydrogelových CL s vysokým obsahem vody (tj. CL skupiny 4 podle FDA).
• Používání dezinfekčního roztoku Oxipol CL.

2. Vodítka z klinického vyšetření

Přítomnost následujících znaků v rohovce při vyšetření štěrbinovou lampou může rovněž naznačovat infekci Acanthamoeba :

• Vřed dendritického typu v rohovkovém epitelu u nositele CL.
• Peri-neurální infiltrát nebo peri-neuritida.
• Infiltrát ve tvaru prstence (obrázek 1).

Obrázek 1: Prstencový infiltrát ve stromatu pacienta s kultivačně pozitivní keratitidou vyvolanou Acanthamoeba.

3. Obrázek 2: Infiltrát ve tvaru prstence ve stromatu pacienta s kultivačně pozitivní keratitidou vyvolanou Acanthamoeba. Zobrazovací techniky: in vivo konfokální mikroskopie (IVCM)

Zobrazení IVCM může pomoci při rychlé identifikaci Acanthamoeba in situ v rohovce pacienta – zobrazování proveďte před seškrábnutím rohovky, abyste zvýšili šanci na spatření parazita v rohovce. Acanthamoeba cysty se na snímcích IVCM obvykle zobrazují třemi způsoby: dvoustěnné cysty (obrázek 2), příznak světlé skvrny (obrázek 3) nebo vzhled signetového prstence . Příležitostně mohou cysty tvořit linie nebo shluky a mohou se hromadit v Bowmanově membráně . Velmi vzácně, na počátku infekce, se Acanthamoeba může na snímcích IVCM jevit také jako větší trofozoity, avšak trofozoity mohou mít velmi variabilní vzhled, příležitostně s viditelnými pseudopodii .

Obrázek 2: In vivo konfokální mikroskopický obraz dvoustěnné cysty (znázorněné šipkou) ve stromatu rohovky u kultivačně pozitivní keratitidy Acanthamoeba (obraz získaný pomocí laserového skenovacího in vivo konfokálního mikroskopu HRT3 s modulem Rostock Corneal, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo).

Obrázek 3: Obraz z konfokálního mikroskopu HRT3 in vivo zobrazující cysty, které se jeví jako „světlé skvrny“, přičemž některé cysty tvoří linii (znázorněno šipkou).

4. Seškrábání rohovky pro mikrobiologickou diagnostiku

Seškrábněte epitel rohovky v místě aktivní ulcerace pomocí sterilního nástroje (např. sterilní zelená jehla 21G nebo čepel skalpelu bard parker č. 15). Použijte boční úkos jehly nebo jemně použijte čepel skalpelu k odstranění buněk z báze a předního okraje vředu. Poté vzorek umístěte na povrch nevýživného agaru (který bude v mikrobiologické laboratoři oset E. Coli). Po umístění vzorku na agarovou destičku zlikvidujte jehlu a pro odběr dalších vzorků z povrchu rohovky použijte novou jehlu. Kromě toho umístěte část materiálu z rohovky na destičky krevního agaru a sabouraudova agaru pro diagnostiku bakteriální, resp. plísňové infekce. Pokud je k dispozici dostatečné množství materiálu, naneste také část na střed sterilního sklíčka a odešlete do mikrobiologické laboratoře k identifikaci přítomného organismu (obrázek 4), např. pomocí barvení podle Grama. Nakonec zvažte zaslání stěrů z povrchu rohovky na vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) na Acanthamoeba a herpes simplex virus (HSV), pokud vaše mikrobiologická laboratoř tuto službu nabízí.

Obrázek 4: Vzhled dvoustěnných cyst v rohovkovém seškrabu umístěném na skleněném sklíčku a zobrazeném bezprostředně po provedení seškrabu světelnou mikroskopií.

5. Obrázek 6: Vzhled dvoustěnných cyst v rohovkovém seškrabu umístěném na sklíčku a zobrazeném bezprostředně po provedení seškrabu světelnou mikroskopií. Možnosti léčby

Zahájení intenzivní léčby jednou hodinovou oční kapkou, zpočátku polyhexamethylen biguanidem (PHMB) 0,02 % (nebo chlorhexidinem 0,02 %) a propamidinem 0,1 % (Brolene, May and Baker, Dagenham, Velká Británie) ve dne i v noci po dobu 48 hodin, snížení na jednu hodinu pouze ve dne po dobu následujících 72 hodin, poté dvě hodiny po dobu tří až čtyř týdnů . Dvojí léčba je užitečná, protože mnoho kmenů Acanthamoeba může být rezistentních pouze na jeden přípravek. Vorikonazol 1% oční kapky může mít také antiakantamébový účinek, ale může být méně účinný než biguanidy nebo Brolene . Pokud má pacient bolesti spojené s vředem, zvažte podání analgetik, například perorálních nesteroidních protizánětlivých léků. Domluvte se na následné kontrole, abyste pacienta během několika dnů znovu prohlédli a ujistili se, že z příznaků a klinického vyšetření vyplývá zlepšení / odpověď na léčbu, poté může být frekvence kapek snížena na dvě hodiny pouze ve dne po dobu tří až čtyř týdnů (podle individuální reakce pacienta) . Po zahájení antiakantamébové léčby může v případě dlouhodobého přetrvávání zánětu hrát roli lokální aplikace steroidů, která by však měla být prováděna pod dohledem rohovkového konzultanta, protože potlačení imunitní odpovědi v rohovce může někdy situaci zhoršit . Sledujte výsledky mikrobiologické kultivace / barvení podle Grama, protože v malém počtu případů může být přítomna smíšená infekce s jiným organismem, např. bakteriemi, plísněmi nebo HSV, která může vyžadovat další antimikrobiální / antivirovou léčbu . V případě závažné infekce se obraťte na specialistu na rohovku, protože může být nutná transplantace rohovky.

1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: potvrzení epidemie ve Velké Británii a prospektivní studie případů a kontrol identifikující přispívající rizikové faktory. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2. Tu EY, Joslin CE. Nedávná ohniska atypické keratitidy související s kontaktními čočkami: co jsme se naučili? Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. Prospektivní studie diagnostické přesnosti laserového skenovacího konfokálního mikroskopu in vivo pro těžkou mikrobiální keratitidu. Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. In vivo confocal microscopy cellular features of host and organism in bacterial, fungal and Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6. Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N, et al. Bowman’s layer encystment in cases of persistent Acanthamoeba keratitis. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7. Shiraishi A, Uno T, Oka N, et al. In vivo and in vitro laser confocal microscopy to diagnose acanthamoeba keratitis. Cornea 2010;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. Leck A. Odběr rohovkového seškrabu a stanovení diagnózy. Community Eye Health Journal 2015;28:8-9.