Nevíte si rady s děložními anomáliemi, jejich klasifikačními systémy a klinickým významem? Nemůžete si vzpomenout na rozdíl mezi septovanou a obloukovitou dělohou nebo na to, zda je anomálie jednoduchou nebo kombinovanou variantou? Nebojte se – nejste sami!
Proces diagnostiky děložních anomálií můžete zjednodušit a zefektivnit tím, že budete postupovat podle níže uvedených kroků a pomocí 3D ultrazvuku zdokumentujete jedinečnou anatomickou situaci každé pacientky. Klíčem je popsat to, co vidíte, a pamatovat si, že klasifikační systémy jsou pouhými rámci. Každá anomálie nemusí přesně zapadat do jedné kategorie.
Nejlepší postupy pro kategorizaci anomálií
Přistupuji k děložním anomáliím tak, že je rozděluji do jedné ze tří obecných kategorií:
- Nedostatečná formace;
- Nedostatečná fúze; nebo
- Nedostatečná resorpce nebo kanalizace.
Embryologie nás učí, že dva paramesonefrické neboli Müllerovy kanálky tvoří ženskou reprodukční soustavu do 20. týdne těhotenství. To zahrnuje vývoj horní části pochvy, děložního hrdla, dělohy a vejcovodů. To se shoduje s vývojem mezonefrických neboli Wolffových kanálků. Anomálie související s vývojem ledvin, močovodů a močového měchýře se mohou vyskytnout také v případě, že dojde k narušení Müllerových vývodů.
Anomálie dělohy mohou být zjištěny, když jsou tyto další přidružené anomálie, jako je ageneze ledvin nebo mimoděložní ledvina, zaznamenány při vyšetření anatomie plodu nebo typičtěji mnohem později po pubertě. Vzhledem k tomu, že vaječníky fungují normálně, jsou zevní genitálie obvykle přiměřené věku. Protože mnoho žen je asymptomatických, skutečný výskyt děložních anomálií není dobře znám.
Použití 3D ultrazvuku k diagnostice děložních anomálií
Příznaky ženy mohou být různé, od zanedbatelných až po závažné. Může se projevovat bez obav nebo s menšími obtížemi, jako je neschopnost používat tampony. Mohou se také objevit stížnosti na vyčerpávající menses, nález pánevního útvaru nebo porodnické problémy, jako je opakovaná ztráta těhotenství, předčasný porod nebo malprezentace plodu. V duchu pak zvažujete seznam možných diagnóz, včetně malformace dělohy.
Vaší první volbou při zobrazování by mělo být jedno z následujících ultrazvukových vyšetření:
- Transvaginální ultrazvuk;
- Transabdominální ultrazvuk; nebo
- Sonografie s infuzí solného roztoku (SIS) nebo sonohysterografie s kontrastem solného roztoku (SCSH).
Začněte pečlivým zhodnocením celé pánve. Pokud je pacientka panna, je nejlepší transperineální nebo transabdominální ultrazvuk. V opačném případě proveďte tradiční, úplný transvaginální ultrazvuk. Zkontrolujte polohu a velikost dělohy, zaznamenejte její orientaci a pomocí 3D ultrazvuku zhodnoťte obrys a dutinu.
Poté vyšetřete na děložním hrdle. Přejíždějte zprava doleva a hledejte případné další struktury, jako je děložní roh nebo pánevní ledvina. Měli byste také provést transabdominální sken ke zhodnocení polohy a přítomnosti ledvin. Během tohoto procesu bude anatomie pacientky postupně zřetelnější.
Klasifikace děložních anomálií podle systému ASRM
Pokud jde o klasifikaci anomálií, dávám přednost klasifikačnímu systému Americké společnosti reprodukční medicíny (ASRM) z roku 2016. Klasifikační systém Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE) a Evropské společnosti pro gynekologickou endoskopii (ESGE), který klasifikuje abnormality dělohy, děložního hrdla a pochvy zvlášť, je v klinické praxi obtížněji použitelný.
Klasifikační systém ASRM popisuje obecné abnormality od úplného nevyvinutí (typ I) a částečného vyvinutí (typ II) až po anomálie související s fúzí (typ III a IV) a selhání resorpce (typ V a VI).
- Nevyvinutí: Pokud dělohu nelze identifikovat nebo se jeví jako hypoplastická, bude podle klasifikačního systému ASRM z roku 2016 považována za anomálii typu 1. Pokud je identifikován pouze jeden roh, může se jednat o jednorohou (typ II) malformaci, kdy se nevyvinul jeden z párových Müllerových kanálků.
- Nesplynutí: Pokud se vyvinuly oba Müllerovy kanálky, ale nedošlo k jejich splynutí, jsou přítomny dva rohy, stejně jako dva děložní čípky a často dvě pochvy. Jednalo by se o lézi typu III neboli uterinní didelfys. Pokud však ke splynutí došlo pouze níže v pohlavním ústrojí, ale ne více hlavičkovitě, děloha se jeví ve tvaru srdce se dvěma dutinami – typ IV neboli dvourohá děloha.
- Selhání resorpce: Neúspěšná resorpce tkáně, která se spojila mezi oběma Müllerovými kanálky, má za následek septovanou dělohu s rozdělenou dutinou – defekt V. typu. Resorpce veškeré tkáně kromě nejfundálněji srostlé má za následek dělohu typu VI neboli obloukovitou dělohu. Mnozí se domnívají, že arkuátní děloha je normální variantou bez klinického dopadu. Odlišení septované dělohy od arkuované bylo arbitrárně definováno jako existence méně než 1 cm tkáně odsazené do dutiny a vystupující pod tupým úhlem.
Kompletní vyšetření pomocí VCI a TUI
K dokončení hodnocení zvažte provedení vyšetření SIS nebo SCSH. To pomáhá při ohraničení dutiny nebo dutin. Pokud jsou přítomna dvě děložní hrdla, obvykle provádím dvě samostatná vyšetření SIS pomocí 3D ultrazvuku. Cineloop a pečlivé označení snímků je užitečné pro dokumentaci a budoucí kontrolu. To je také ideální čas pro použití objemového kontrastního zobrazení (VCI) a tomografického ultrazvukového zobrazení (TUI) k lepšímu určení anomálie.
Technologie VCI, která je na trhu již více než deset let, přináší lepší vizualizaci orgánů a okrajů tkání. To je zvláště užitečné u záludných otázek týkajících se anatomie. TUI zobrazuje mnoho 2D řezů z libovolného objemu tří ortogonálních rovin, podobně jako řezy CT vyšetření.
Děložní anomálie jsou náročné i pro ty nejzkušenější kliniky. Tajemství spočívá v jednoduchém popisu toho, co vidíte, a v trpělivosti. Plánované, pečlivé, postupné hodnocení s plným využitím ultrazvuku vám poskytne uspokojení z rozpletení tohoto gordického uzlu.
Malformace dělohy
.