Jestliže jste novější praktická sestra, je pravděpodobné, že dokumentace pro vás může představovat problém, zejména pokud nemáte elektronický systém zdravotnické dokumentace, který by vás vyzval k zadání výsledků fyzikálního vyšetření. Dokumentace je klíčová pro kontinuitu péče o vaše pacienty a také pro vaši ochranu v případě, že se objeví otázky týkající se setkání s pacientem. Vzhledem k důležitosti této základní dovednosti se budeme v příštích několika týdnech na stránkách ThriveAP věnovat tomu, jak dokumentovat fyzikální vyšetření, a to systém po systému (v žádném konkrétním pořadí).
Dnes začneme vyšetřením břicha, protože, no, je to jedno z mých nejoblíbenějších.
Co hledáte:
Břišní vyšetření se skládá z několika částí, z nichž nejzákladnější jsou prohlídka, auskultace střevních zvuků, perkuze a palpace. Vyšetření musí být provedeno v tomto pořadí, protože palpace před auskultací může vést k nepřesnému zobrazení střevních zvuků. Pacient by měl při vyšetření ležet na zádech s odhaleným břichem – vyšetření přes oděv se nepočítá!
Jste připraveni prospívat?“
Proč jsou tyto součásti důležité?“
- Inspekce – hodnocení zevního břicha. Například modřiny mohou ukazovat na úraz. Distenze může být známkou ascitu.
- Auskultace – Posouzení střevních zvuků, může vám napovědět o patologii pacienta. Absence střevních zvuků může například naznačovat ucpání střeva.
- Perkuse – Posouzení jater. Tohle vyžaduje určitou praxi.
- Palpace – Je pacient citlivý? Pokud ano, ve kterém kvadrantu? To vám poskytne informace, které pomohou vést k diagnóze. Například citlivost v pravé horní části břicha může znamenat patologii žlučníku. Citlivost v pravé dolní části břicha může signalizovat zánět slepého střeva. Tip: Citlivé oblasti posuzujte jako poslední. Při vyšetření sledujte výraz obličeje pacienta a hledejte známky nepohodlí.
Slova, která je třeba znát:
Existuje několik triků při fyzikálním vyšetření, které vám pomohou stanovit diagnózu. Zde je několik základních testů, které by praktické sestry měly znát:
- Murphyho příznak – ukazuje na zánět žlučníku nebo jater
- Odrazová citlivost – ukazuje na zánět pobřišnice
- McBurneyho bod – citlivost může ukazovat na zánět slepého střeva
Vzorová dokumentace normálního vyšetření:
Dokumentace základního normálního vyšetření břicha by měla vypadat přibližně takto:
Břicho je měkké, symetrické a necitelné, bez distenze. Nejsou viditelné žádné léze ani jizvy. Aorta je ve střední čáře bez britu nebo viditelné pulzace. Pupečník je ve střední linii bez herniace. Střevní zvuky jsou přítomny a jsou normoaktivní ve všech čtyřech kvadrantech. Nejsou patrné žádné útvary, hepatomegalie ani splenomegalie.
Normální dokumentace vzorku:
Všimněte si, že břicho je rozděleno na čtyři kvadranty, pravý horní kvadrant, pravý dolní kvadrant, levý horní kvadrant a levý dolní kvadrant. Jako referenční bod lze v dokumentaci použít také oblast epigastria (střední část břicha). Čím konkrétněji můžete určit, kde se abnormalita nachází, tím lépe.
Ačkoli při dokumentaci abnormálního vyšetření břicha u téhož pacienta nepoužijete všechny tyto prvky, níže jsou uvedeny příklady některých abnormálních nálezů fyzikálního vyšetření břicha, které můžete potřebovat zaznamenat.
Mezi abnormální nálezy při vyšetření břicha mohou patřit:
- Citlivost (lokalizace)
- Přiléhavost (lokalizace)
- Rigidita
- Zvracení (lokalizace)
- Pozitivní Murphyho příznak
- Citlivost McBurneyho bodu
- Vnější nálezy (léze, jizvy)
- Známky traumatu (ekchymóza)
- Hepatomegalie nebo splenomegalie
- Masáže (viditelné nebo hmatné, velikost, tvar, umístění, struktura)
- Distenze
- Normální střevní zvuky (hypoaktivní, hyperaktivní, chybějící)
- Aortální bruit nebo viditelná pulzace