Tito autoři nabízejí diagnostické tipy a léčebné perly pro poranění šlach dolních končetin se specifickým zaměřením na léčbu chronické tenosynovitidy. Patologie šlach v oblasti nohy a kotníku jsou nejčastější ze všech poranění. Je zřejmé, že v knihách se objevily kapitoly věnované výhradně opravám jednotlivých šlach na dolní končetině. Vzhledem k celé řadě vnějších faktorů (tj. délka a intenzita aktivity, nevhodná obuv) a vnitřních faktorů (tj. změněná mechanika těla, pokročilý věk), které mohou způsobit patologii šlach, se podívejme blíže na to, jak rozlišit poranění šlach a zejména chronickou tenosynovitidu. Abyste mohli účinně porozumět patologii šlach a chronické tenosynovitidě, měli byste dobře znát anatomii šlach. Nezapomeňte také, že poranění a patologii šlach lze rozdělit do různých klasifikací. Paratenonitida, která se dříve nazývala tenosynovitida nebo peritendinitida, je zánět pouze paratenonu, bez ohledu na to, zda je či není přítomna synoviální výstelka. Dochází ke ztluštění paratenonu s přilnutím k základní šlaše. Pokud má váš pacient paratenonitidu s tendinózou, uvidíte zánět paratenonu spojený s degenerací nitrošlachových struktur. Tendinóza je ještě pokročilejší stadium, vyznačující se degenerací nitrošlachových struktur, která je způsobena atrofií v důsledku mikrotraumatu, cévní kompromitace a/nebo stárnutí. Tendinitida vzniká při přetětí nebo natržení šlachy. Může dojít k zánětlivé reparační reakci se symptomatickým přetížením a narušením cév. Pokud má pacient chronickou tenosynovitidu, můžete ve šlaše pozorovat tvorbu uzlů, které šlachu vystavují většímu riziku ruptury. Váš pacient může mít zánět uvnitř šlachového pouzdra a baňatý otok uvnitř šlachy. Mezi příčinné faktory této reakce patří zánětlivé onemocnění, trauma, kostní otlaky a abnormální biomechanika. Při postižení více šlach zvažte také možnost systematického zánětlivého onemocnění. Jaká je nejlepší zobrazovací metoda? I když diagnostika chronické tenosynovitidy začíná silným klinickým podezřením, mějte na paměti, že klinické a/nebo zobrazovací nálezy nestačí k potvrzení diagnózy tenosynovitidy bez tendinózy nebo intersticiální degenerace. Před nástupem magnetické rezonance používali lékaři CT a ultrazvuk. Ultrazvuk má však několik omezení. Zaprvé vyžaduje poměrně velkou velikost šlachy probíhající v přímém směru. Achillova šlacha je jedinou šlachou na chodidle a kotníku, kterou lze ultrazvukem zobrazit. Tato diagnostická metoda je také technicky náročná na provedení. Můžete zvážit tenografii, ale jedná se o invazivní zákrok, který se obtížně provádí. Nejužitečnější technikou při zobrazování šlach je magnetická rezonance. Umožňuje provádět multiplanární zobrazení a dává vám možnost hodnotit vnitřní šlachovou tkáň i peri-šlachové struktury. Jak rozlišit mezi chronickou Achillovou šlachou a chronickou Achillovou tenosynovitidou Pokud jde o chronickou Achillovu tenosynovitidu, zjistíte, že je obvykle způsobena přetěžováním. Tito pacienti mají tendenci účastnit se aktivit, které způsobují zátěž šlachy, jež přesahuje schopnost šlachy udržet si svou normální funkci. Vaším pacientem může být například malíř nebo lakýrník, který celý den pracuje na žebříku, nebo pokrývač pracující ve svahu, který vystavuje Achillovu šlachu obrovské zátěži. Poranění Achillovy šlachy jsou buď vkládací, nebo nevkládací. S neinzertním zánětem Achillovy šlachy se často setkáte u sportovců, kteří se věnují fotbalu, tenisu, raketbalu a basketbalu. Naopak s inserčními záněty Achillovy šlachy se setkáte u méně aktivních, starších pacientů, často s nadváhou a sedavým zaměstnáním. Typicky se neinserční chronická Achillova tendinitida vyskytuje v zóně hypovaskularity přibližně čtyři cm proximálně od jejího vložení do zadní části patní kosti. Tato oblast byla označena jako oblast „water shed“. Chronická tenosynovitida Achillovy šlachy může být často důsledkem hyperpronace, zejména u běžců. Během střední fáze chůze zůstává chodidlo delší dobu v pronaci. Proto začne docházet k patologickému namáhání podél Achillovy šlachy. K prodloužení Achillovy šlachy pak dochází později v cyklu chůze během fáze odrazu, což vede k patologickým rotačním silám podél Achillovy šlachy. Přetěžování je také nejčastějším vysvětlením chronické Achillovy tendinitidy. Při běhu působí pacient na Achillovu šlachu devíti- až desetinásobkem své tělesné hmotnosti. Uvědomte si však, že změny v tréninkových vzorcích, bez ohledu na konkrétní sportovní aktivitu, mohou také vést k chronické tendinitidě. Změny v intenzitě, frekvenci a délce trvání aktivity často způsobí zatížení Achillovy šlachy, které se nakonec může změnit v patologické. Pokud má pacient akutní paratenonitidu, všimnete si krepitu, otoku a citlivosti po celé délce šlachy. Může se také objevit bolest, když šlachu umístíte při cvičení v rozsahu pohybu. Při palpaci palcem a ukazováčkem obvykle zjistíte bodovou citlivost. Na magnetické rezonanci můžete vidět ztluštění paratenonu. Pokud mají pacienti paratenonitidu s tendinózou, budou mít často difuzní ztluštění, které není snadné lokalizovat. Zjistíte, že jejich bolest je často mnohem silnější, když šlachu zmáčknete. U chronické tendinózy si všimnete oblasti lokalizované bolesti a ztluštění šlachy spolu s výraznou slabostí a sníženou silou v plantární flexi. V této fázi často není nutné pořizovat magnetickou rezonanci, může však být užitečná při určování, zda máte pokračovat v nechirurgické nebo chirurgické léčbě. Klinicky se u chronické tenosynovitidy projevuje progrese příznaků. Zpočátku budou mít tito pacienti bolest pouze během aktivity. Později, jak tendinitida postupuje, budou mít pacienti bolesti během aktivity i po ní. Nakonec mohou mít stálou bolest i bez aktivity. Pomozte usnadnit hojení těmito tipy pro konzervativní léčbu Ve snaze zajistit hojení šlach (viz „Porozumění čtyřem fázím hojení šlach“ na straně 36) můžete postupovat při konzervativní léčbě pouze na základě klinického obrazu pacienta. Zpočátku byste měli klást důraz na změnu aktivity a možná i na změnu obuvi. Pokud léčíte sportovce, kteří si chtějí udržet kardiovaskulární kondici, nechte je zavést křížový trénink s tréninky s nižšími dopady. Promluvte si s nimi o provádění jemných protahovacích cviků achilovky, při kterých vydrží jemné protažení alespoň 30 sekund. Měli byste také používat nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), ledovou masáž a 1/4-3/8″ zvednutí paty. Vzhledem k tomu, že individuální reakce se liší, budete pravděpodobně muset vyzkoušet různé NSAID. Běžně se také používají perorální steroidy, ať už se rozhodnete pro Medrol Dosepak (4 mg) nebo pro snižující se dávku Prednisonu 10 mg nebo 20 mg po dobu dvou týdnů. V pokročilejších stadiích může být při léčbě pacientů s hyperpronací prospěšné využití fyzikální terapie a ortéz. Funkční ortézy mohou mít odnímatelný zdvih paty po 1/8″ s odrazovou deskou. Fyzikální terapie by měla zahrnovat taktní, agresivní léčebný plán, včetně elektrické stimulace, ionto/fonoforézy, ultrazvuku, masáže a interferenční stimulace. Domácí interferenční přístroj může být schválen mnoha pojišťovnami. Při léčbě zánětu Achillovy šlachy se zpravidla nikdy nedoporučují steroidní injekce, protože to může vést k dalšímu oslabení kolagenních příčných vazeb, což může vést k úplnému přetržení. K udržování stálého pasivního protažení Achillovy šlachy můžete používat noční dlahy. Pro zajištění imobilizace a pasivního odpočinku se může osvědčit také používání MAFO. Injekce 3 ml sterilního fyziologického roztoku do šlachového pouzdra je semiinvazivní metodou léčby chronické para-tenosynovitidy. Cílem je oddělit paratenon od základní šlachy, aby se zmenšily adheze, které se mohly vytvořit v důsledku chronického zánětlivého procesu. Klíčové pokyny k chirurgickému zákroku Obvykle byste měli zvažovat možnosti chirurgického zákroku pouze v případech chronické Achillovy tendinitidy trvající déle než čtyři až šest měsíců. Jak jsme již uvedli dříve, před zvažováním chirurgického zákroku může být užitečné pořízení magnetické rezonance, protože umožňuje určit rozsah postižené části šlachy. Před provedením operace musíte řešit základní etiologii chronického onemocnění. Může se jednat o prostý důsledek nesprávného tréninku, chronicky napjatou Achillovu šlachu nebo, jak již bylo zmíněno, nadměrnou pronaci subtalárních a midtarsálních kloubů. Ať už je to jakkoli, je nezbytné řešit tuto základní etiologii před jakýmkoli operačním zákrokem, během něj i po něm, aby se předešlo recidivě. Existuje několik možností chirurgické léčby peritendinitidy nebo tendinózy. Jednoduchý postup v obou případech spočívá v provedení čtyřcentimetrového řezu nad oblastí maximální bolestivosti. Poté by se mělo přistoupit k identifikaci srůstů paratenonu a vyříznutí této části paratenonu. V případě chronické tendinózy můžete provést incizi v oblasti fusiformního otoku, debride a excizi nemocné části šlachy. Poté můžete zajistit odlehčení šití pomocí vstřebatelného šicího materiálu 4-0. Pokud před operací zjistíte ekvinózní deformitu, měli byste ji řešit během téhož chirurgického zákroku prodloužením buď šlachy gastrocnemia, nebo komplexu gastrocnemius. Mějte na paměti, že úroveň debridementu pomůže určit délku imobilizace. Obvykle lze zdůraznit tři až čtyři týdny bez nošení váhy v sádře ze skelných vláken pod kolenem, po nichž následuje přechod na nošení váhy v botě Cam Walker s prováděním fyzikální terapie. Závěrečné poznámky Získání dobré anamnézy, provedení důkladného klinického vyšetření a použití vhodných zobrazovacích vyšetření jsou tři klíčové faktory pro diagnostiku chronické tendinitidy. Doba trvání konkrétní patologie vám pomůže určit, zda je nutná konzervativní nebo chirurgická léčba. Jak jsme si řekli, v případech chronické tenosynovitidy o nohy a kotníku byste si měli chirurgický zákrok vyhradit pouze pro ty případy, které nereagovaly na agresivní nechirurgickou léčbu. Dr. Romansky je členem American College of Foot and Ankle Surgeons a diplomantem American Board of Podiatric Surgery. Má soukromou praxi ve městě Media, Pa. Dr. Erfle je diplomovaným členem American College of Foot and Ankle Surgeons.