Kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátorů angiotenzinových receptorů (ARB) byla studována pro léčbu srdečního selhání, hypertenze a proteinurického onemocnění ledvin. Kombinovaná léčba inhibitorem ACE a ARB snižuje symptomy u pacientů se srdečním selháním, ale nezdá se, že by měla vliv na celkovou mortalitu (síla doporučení : A).
Předběžné údaje z malých studií naznačují, že kombinovaná léčba může být pro snížení krevního tlaku účinnější než monoterapie inhibitorem ACE nebo ARB (SOR: B), ačkoli údaje o morbiditě a mortalitě pro tuto kombinaci nejsou v současné době k dispozici. Kromě toho ve studiích zahrnujících diabetické a nediabetické proteinurické onemocnění ledvin kombinace inhibitorů ACE a ARB zpomaluje progresi onemocnění ledvin ve větší míře než monoterapie; údaje o mortalitě však rovněž nejsou k dispozici (SOR: A).
Souhrn důkazů
Inhibitory ACE se nejčastěji používají k léčbě městnavého srdečního selhání a hypertenze a ke zpomalení progrese proteinurie. Jejich primárním mechanismem účinku je suprese angiotenzinu II blokováním jeho tvorby prostřednictvím reninu a angiotenzinu I, čímž se snižují hlavní škodlivé účinky angiotenzinu II, které jsou zprostředkovány vazokonstrikcí. Existují i jiné cesty tvorby angiotenzinu II, které mohou uniknout inhibici konvertujícího enzymu.1 ARB blokují působení angiotenzinu II na receptoru AT1 a teoreticky mohou poskytnout přídatný přínos.
Údaje popisující použití kombinace inhibitoru ACE a ARB u srdečního selhání pocházejí ze studie Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 studie Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 a ze studie Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
Ve studii VALHeFT bylo 5010 pacientů se systolickou dysfunkcí randomizováno k ARB valsartanu nebo placebu jako doplněk k základní léčbě, která u 93 % subjektů zahrnovala inhibitor ACE. Primárními cílovými ukazateli byly mortalita a kombinovaná mortalita a morbidita. U pacientů užívajících trojkombinaci valsartanu, inhibitoru ACE a beta-blokátoru bylo zjištěno zvýšení mortality (relativní riziko = 1,4; 95% interval spolehlivosti , 1,1-1,9). U pacientů, kteří neužívali beta-blokátory, vedlo přidání valsartanu k základní terapii inhibitorem ACE k mírnému zlepšení kombinovaného koncového ukazatele (RR=0,8; 95% CI, 0,7-0,9), ale u samotné mortality nebyla zjištěna žádná změna. 2
V projektu CHARM byl kandesartan přidán k základní terapii u pacientů se srdečním selháním. Základní terapie zahrnovala diuretika (90 %), beta-blokátory (55 %), spironolakton (17 %) a další kardiovaskulární léky podle potřeby. V této studii došlo u osob v léčebném rameni ke snížení kombinovaného koncového ukazatele kardiovaskulárního úmrtí plus hospitalizace pro městnavé srdeční selhání (RR=0,85; 95% CI, 0,75-0,96), ale nebyl pozorován žádný rozdíl v celkové úmrtnosti. Za zmínku stojí, že u osob užívajících trojkombinaci inhibitorů ACE, ARB a beta-blokátorů nebyla prokázána žádná nežádoucí interakce.3
Podobně studie VALIANT prokázala bezpečnost, ale nedostatečnou přírůstkovou účinnost přidání valsartanu k inhibitorům ACE u pacientů s dysfunkcí levé komory po infarktu myokardu.4
O bezpečnosti nebo účinnosti kombinované léčby výhradně u pacientů s hypertenzí jsou k dispozici jen omezené důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií. Dostupné publikované studie byly krátkodobé a hodnotily spíše krevní tlak než klinicky významnější koncové ukazatele, jako je riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí. Jedna studie na 177 pacientech nezjistila žádný významný rozdíl v 24hodinovém ambulantním průměrném diastolickém krevním tlaku při kombinované léčbě oproti monoterapii inhibitorem ACE nebo ARB, ale prokázala snížení klinického diastolického krevního tlaku.5 Další malá studie na 20 pacientech prokázala lepší ambulantní kontrolu krevního tlaku při kombinované léčbě oproti monoterapii inhibitorem ACE.6