Bill nám tento týden položil zajímavou otázku:
Mám těžkou refrakterní gastroparézu. Můj gastroenterolog a chirurg mi chtějí provést pyloroplastiku, přestože není prokázáno poškození vagového nervu. Mým problémem je zpomalená motilita. Mám již zavedenu G a J trubici. Velmi mě zajímá vaše práce s resekcí žaludečního fundu. Rád bych se dozvěděl více. Mám tetu, která žije v Houstonu. Děkuji.
Milý Bille,
Vaše otázka je velmi chytrá a vaše obavy jsou zcela na místě. Proč nabízet pyloroplastiku k léčbě těžké refrakterní gastroparézy, když skutečným problémem je spíše dysmotilita žaludku než dysfunkce vagového nervu a porucha relaxace svaloviny pyloru? Vyprazdňování žaludku je vysoce koordinovaný proces, který při vyprazdňování žaludečního obsahu otevřeným pylorem nezávisí pouze na gravitaci. Ze stejného důvodu gastrojejunostomie, která vytváří široké spojení mezi žaludkem a střevem, aby usnadnila vyprazdňování žaludku, u těžké gastroparézy vůbec nefunguje.
V současné době neexistují žádná doporučení pro léčbu těžké refrakterní gastroparézy. Malé studie publikované v literatuře spolu s obecným konsensem mezi všeobecnými a bariatrickými chirurgy podporují k léčbě refrakterní gastroparézy buď žaludeční bypass, nebo pyloroplastiku. Poslední článek o léčbě gastroparézy pomocí žaludečního bypassu, který jsem si prohlédl, neprokázal žádné zlepšení příznaků. Studie byla publikována v časopise Surgery for Obesity and Related Diseases.
Před několika lety studie ukázala, že sleeve gastrectomy zvyšuje vyprazdňování žaludku. Předpokládá se, že resekcí roztažitelné části žaludku podél většího zakřivení se snižuje poddajnost žaludeční stěny a vyprazdňování žaludku se zvyšuje. Mechanismus účinku může být složitější, protože resekcí většího zakřivení se také eliminují žaludeční stimulátory, které hrají důležitou roli v motilitě žaludku.
Protože neexistují žádná doporučení pro léčbu gastroparézy a protože současné možnosti léčby, jako je žaludeční bypass a pyloroplastika, mi nedávají smysl, aplikoval jsem koncept sleeve gastrektomie na případy refrakterní gastroparézy a měl jsem velký úspěch. Provádím antrální zachovávající podélnou gastrektomii. Zachovávám antrum, protože je to žaludeční pumpa a je to silný sval s nízkou poddajností stěny, který podporuje vyprazdňování žaludku. Většina žaludečního fundu je resekována. V případech gastroparézy po Nissenově fundoplikaci zachovávám fundoplikaci a resekuji větší zakřivení mezi fundoplikací a antrem. Moje zkušenosti jsou bohužel omezeny na méně než 10 případů, ale výsledek mého přístupu je skvělý. U všech pacientů, které jsem operoval, po operaci zcela a okamžitě vymizely všechny příznaky gastroparézy.
Z těchto důvodů nejsem příznivcem pyloroplastiky a jsem zcela proti nabízení žaludečního bypassu k léčbě gastroparézy. Doufejme, že budoucí studie pomohou blíže vymezit nejlepší přístup k léčbě refrakterní gastroparézy.