Jsou nejúčinnější antidepresiva nejméně užívaná?

Zabírají antidepresiva skutečně při léčbě deprese? Nová, šest let stará metaanalýza slučující stovky nejlépe provedených klinických studií prokázala, že antidepresiva jsou lepší než placebo.

Studie publikovaná v časopise Lancet ukázala mírné účinky, které pozitivně ovlivnily asi 60 procent léčených osob. Účinnost léků se lišila, pohybovala se přibližně mezi třetinovou až dvojnásobnou účinností oproti placebu. Co může být nejpřekvapivější: Léky, které se v USA k léčbě deprese předepisují jen zřídka nebo se vůbec nepoužívají, měly nejlepší profily účinnosti a přijatelnosti. To, o čem mnozí tvrdí, že jsou celkově nejlepší antidepresiva, tedy MAOI, nebylo vůbec zkoumáno.

Co bylo zjištěno

Studie, kterou provedla skupina mezinárodních epidemiologů pod vedením Dr. Andrey Ciprianiho z Cambridge, zkoumala doslova tisíce studií, z nichž 522 bylo považováno za dostatečně kvalitní, aby mohly být sloučeny. V těchto studiích bylo léčeno celkem 116 477 subjektů, z nichž mnohé pocházely z projektů farmaceutických společností, které nebyly nikdy publikovány.

Studie byla poměrně vyčerpávající, pokud jde o otázky zkreslení, což je hlavní problém při zkoumání antidepresiv. Dodatek o 289 stranách je v mnoha ohledech jádrem studie a ukazuje, kolik matoucích faktorů zůstává v pochopení jejích výsledků. Některé z hlavních bodů lze však shrnout zde:

1. Všech 21 antidepresiv s dostatečným množstvím klinických údajů, které bylo možné shromáždit, bylo účinnějších než placebo. To se týkalo i atypických antidepresiv, jako je trazodon a mirtazapin, z nichž druhé jmenované se umístilo na druhém místě co do účinnosti.

2. Ta, která byla nejúčinnější, jak je definováno nejvyšším poměrem šancí větším než u placeba, nebyla stejnou skupinou jako ta, která byla pro pacienty nejpřijatelnější, jak je definováno vysazením.

3. Studie se zabývala hlavně středně těžkými depresemi zkoumanými pouze po dobu dvou měsíců, což je standardní trop, který vlády používají k určení, zda mohou léky vstoupit na trh. Nevypovídá mnoho o tom, jak užitečná jsou antidepresiva u úzkostných poruch, kde jsou možná nejúčinnější; jak účinná jsou při dlouhodobém ústupu příznaků; jak dobře fungují u dětí; nebo jak účinná jsou při mnoha dalších způsobech použití, k nimž jsou využívána, jako je léčba OCD a panické poruchy.

4. Jaké jsou výsledky studie? Zdá se, že celková účinnost těchto antidepresiv je podobná jako účinnost CBT (kognitivně-behaviorální terapie) v krátkodobém horizontu.

Důsledky pro veřejné zdraví

Snad jen každý šestý člověk s depresí v rozvinutých zemích dostává účinnou léčbu deprese a možná každý 27. člověk v méně rozvinutých zemích. Mnoho pacientů ukončí léčbu antidepresivy během jednoho měsíce.

Deprese je často uváděna jako jedna ze tří hlavních příčin celosvětové zátěže nemocí, která ničí efektivitu mnoha pracovníků v jejich nejlepších produktivních letech a má velké ekonomické dopady kromě problémů, které deprese vytváří pro sebevraždy, komunity a rodiny.

Důsledky léčby

Nejúčinnějším lékem, definovaným poměrem šancí na odpověď, byl amitryptilin. Při dnešním používání v USA se amitryptilin zkouší především jako lék proti chronické bolesti nebo v některých případech pro jeho sedativní účinky. Navzdory svým silným anticholinergním vedlejším účinkům se amitryptilin umístil na šestém místě z 21 z hlediska celkové přijatelnosti.

Pro pacienty nejpřijatelnější lék, agomelatin, není v USA dostupný.S. Jedinečné atypické antidepresivum, které blokuje melatonin a jeden z hlavních serotoninových receptorů, agomelatin pomáhá resetovat biologické hodiny a je pociťován jako zvláště užitečný při léčbě spánkových obtíží při depresi. Kvůli špatným výsledkům jedné studie bylo jeho testování pro schválení v USA v roce 2011 zastaveno.

Amitryptilin je součástí jednoho z prvních typů vymyšlených antidepresiv, tricyklických léků, které byly poprvé použity v 50. letech 20. století. Spolu s klomipraminem, který se obecně používá pouze u OCD, byl jediným tricyklickým lékem, který se dostal do seznamu studií. Ostatní léky této třídy, které jsou obecně považovány za snadněji použitelné, jako desipramin a nortriptylin, byly natolik nedostatečně prozkoumané, že se do úvahy nedostaly.

Nedostatek výzkumu zůstává u antidepresiv velkým problémem. Mnohé farmaceutické společnosti na tuto oblast rezignovaly, stejně jako rezignovaly na antibiotika. Bakteriální infekce a deprese jsou hlavními příčinami celosvětové zátěže nemocí.

Možná nejzajímavější je, že MAOI, které mnozí považovali za účinnější než tricyklická léčiva, jsou nyní prakticky zbytné. Problémy, které způsobují, pokud jde o lékové interakce a dietní omezení, plus nedostatek marketingu v poslední době způsobují, že mnoho amerických internistů odmítá, aby o nich jejich pacienti uvažovali. Mnoho lékařů o MAOI nikdy neslyšelo.

Internisté a praktičtí lékaři, kteří vzhledem ke zvláštnostem amerického zdravotnictví podávají pacientům více antidepresiv než psychiatři, mají s SSRI mnohem větší zkušenosti. Závažné předávkování je méně problematické než u tricyklických léků. Escitalopram a paroxetin si v žebříčku účinnosti v Cambridgeské studii vedly mezi SSRI poměrně dobře, což je ironie, protože paroxetin byl často pranýřován pro svou sedativitu a údajnou nedostatečnou účinnost. Běžné léky jako Prozac (fluoxetin), které si v klinických studiích vedou hůře než světloléčba, tak příznivě nedopadly.

Bottom Line

Antidepresiva fungují. Fungují skromně dobře při léčbě deprese zahradního typu. Lépe fungují ve spojení s CBT a dalšími psychoterapeutickými postupy, světelnou terapií a cvičením. Nejlepší je kombinovaná léčba, protože celková účinnost a míra remise zůstává u každé jednotlivé léčby deprese poměrně nízká.

V době, kdy jsou „nové“ léčebné postupy, jako je ketamin vyvolávající halucinace, vyhlašovány za průlomové, však mohou nejlépe fungovat ty nejstarší léky. V „přirozeném experimentu“ v Německu, kdy se vláda rozhodla, že ji výrobci SSRI okrádají, prokázala klinická populace, která se vrátila ke starým tricyklickým lékům, kratší dobu hospitalizace a lepší celkové výsledky. V předchozích studiích se často ukázalo, že MAOI jsou nejlepšími léky u skupin starších pacientů a pacientů s bipolární depresí, a dnes se o nich téměř nemluví

.