Abstrakt
Úvod. Velkoobjemová paracentéza je považována za bezpečný postup nesoucí minimální riziko komplikací a zřídka způsobující morbiditu nebo mortalitu. Nejčastějšími komplikacemi výkonu jsou únik ascitické tekutiny, krvácení, infekce a perforace. Cílem této studie bylo zhodnotit všechny krvácivé komplikace a jejich výsledky a identifikovat všechny společné proměnné. Metody. Byla provedena literární rešerše všech hlášených hemoragických komplikací po paracentéze. Celkem bylo identifikováno 61 pacientů. Byly získány a analyzovány údaje, které byly předmětem zájmu. Primárním výsledkem studie byla 30denní mortalita, sekundárními cíli bylo dosažení hemostázy po intervenci a mortalita v závislosti na typu intervence. Výsledky. U 90 % pacientů podstupujících paracentézu byla základem cirhóza. Byly zjištěny tři typy krvácivých komplikací: hematomy břišní stěny (52 %), hemoperitoneum (41 %) a pseudoaneuryzma (7 %). Čtyřicet procent pacientů podstoupilo buď chirurgickou (35 %), nebo IR řízenou intervenci (65 %). Pacienti, kteří podstoupili chirurgickou intervenci, měli ve 30. dni významně vyšší míru úmrtnosti ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili IR intervenci. Závěr. Nejčastějšími krvácivými komplikacemi paracentézy jsou hematomy břišní stěny a hemoperitoneum. Zdá se, že transkatetrový coiling a embolizace jsou v léčbě těchto komplikací lepší než otevřený i laparoskopický chirurgický zákrok.
1. Ukázalo se, že v léčbě těchto komplikací jsou lepší než otevřený i laparoskopický chirurgický zákrok. Úvod
Břišní paracentéza je rutinní diagnostický a terapeutický postup u pacientů s ascitem . Velkoobjemová paracentéza (LVP) zahrnuje odstranění co největšího množství ascitické tekutiny s cílem zmírnit příznaky napjatého břicha a dušnosti. Randomizované kontrolované studie prokázaly, že LVP je při léčbě tenzního ascitu bezpečnější a účinnější než léčba diuretiky . Pacienti léčení pomocí LVP s podporou expanze plazmatického objemu mají zkrácenou hospitalizaci, lépe zachovanou systémovou hemodynamiku a renální funkce. Mezi další výhody patří zlepšení jaterní hemodynamiky, snížení rizika vzniku spontánní bakteriální peritonitidy a méně častá jaterní encefalopatie. Značné množství důkazů tedy hovoří ve prospěch použití LVP s náhradou albuminu jako preferované léčby napjatého ascitu .
LVP s sebou nese riziko komplikací. Studie uvádějí únik ascitické tekutiny, infekci, krvácení a perforaci střeva po paracentéze. Mortalita spojená s tímto zákrokem je vzácná, ale byla zdokumentována. Údaje o výskytu komplikací se liší. Krvácivé komplikace paracentézy jsou pravděpodobně jednou z nejčastějších bezprostředních i pozdních komplikací, které jsou spojeny s morbiditou a mortalitou. Tato skupina komplikací se příhodně připisuje přítomnosti koagulopatie a/nebo trombocytopenie. Dvě rozsáhlé studie uvádějí velmi nízký výskyt komplikací při LVP navzdory trombocytopenii (průměrný počet trombocytů 50,4 × 103/μl) a koagulopatii (průměrný INR 1,7 ± 0,46) . Na druhou stranu je v literatuře publikováno více kazuistik a sérií hemoragických a nehemoragických komplikací LVP, které jsou v rozporu s výsledky jiných rozsáhlejších studií.
Smrt sekundární v důsledku krvácení po paracentéze je známou komplikací a v literatuře bylo popsáno několik ojedinělých případů . Přesný výskyt krvácivých komplikací po LVP u pacientů s jaterní cirhózou a portální hypertenzí není znám.
Praktická doporučení různých společností, jako je American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), International Ascites Club a European Association for the Study of the Liver (EASL), nepovažují paracentézu za nebezpečnou v případě výrazné trombocytopenie nebo prodloužení protrombinového času ani nedoporučují korekci těchto parametrů před paracentézou .
Protože paracentéza má vzácné komplikace, neexistují žádné prospektivní studie nebo randomizované studie zabývající se touto problematikou a většina publikovaných údajů jsou kazuistiky nebo série případů. Neexistuje shoda na tom, jak těmto komplikacím předcházet, ani doporučení pro jejich optimální řešení. Naším cílem bylo provést přehled všech hemoragických komplikací souvisejících s paracentézou popsaných v literatuře, zhodnotit jejich výsledek a identifikovat všechny společné rizikové faktory vztahující se k jejich výsledku.
2. Metody
Jedná se o systematický přehled veškeré publikované literatury týkající se hemoragických komplikací paracentézy. Pro účely této studie jsme použili několik kombinací dvou klíčových slov k vyhledávání v Národní lékařské knihovně USA National Institutes of Health (PubMed) a Google Scholar. Klíčová slova použitá pro naše vyhledávání byla „paracentéza“, „komplikace“, „hemoragická“, „krvácení“, „hemoperitoneum“, „retroperitoneální hematom“, „dolní epigastrická tepna“, „aneuryzma“ a „výsledek“. Zahrnuli jsme dopisy, systematické přehledy, přehledové články, kazuistiky, klasické články, klinické konference a publikované abstrakty z AASLD a American College of Gastroenterology (ACG). Všechny publikace revidoval jeden autor.
Každá publikace schopná poskytnout údaje o komplikacích paracentézy na individuální úrovni byla podrobně revidována. Nekladli jsme žádná časová ani jazyková omezení. U publikací, kde nebyly k dispozici údaje na individuální úrovni, byl kontaktován odpovídající autor pro další informace.
Proměnnými, které nás v této studii zajímaly, byly počet případů v jednotlivých publikacích, typ publikace, demografické údaje subjektů v jednotlivých publikacích, etiologie jaterního onemocnění, místo punkce, typ operatéra, ultrazvukové vedení, relevantní laboratorní informace, typ intervence, výsledek intervence a výsledek pacienta.
Primárním výsledkem studie byla celková 30denní mortalita. Sekundárními výsledky bylo dosažení hemostázy po zákroku a mortalita na základě typu zákroku.
Všechny články byly přezkoumány jedním autorem (KS) a proměnné zájmu byly extrahovány do tabulky Excel. K analýze dichotomických a nominálních proměnných jsme použili přesný Fisherův test (pro tabulky 2 × 2) a pro spojité proměnné byla použita jednocestná ANOVA. Za statisticky významnou byla považována hodnota menší než 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS 18.
3. Výsledky
Identifikovali jsme 31 publikací, které se vztahovaly k naší klinické otázce. I přes několik pokusů kontaktovat vydavatele a/nebo autory se nám nepodařilo získat přístup ke 3 kazuistikám publikovaným ve Španělsku. Na setkání American College of Gastroenterology v roce 2010 jsme prezentovali dvě kazuistiky týkající se hemoragických komplikací, které jsme zahrnuli do naší studie .
Z 28 studií, které splňovaly naše kritéria, nebyly v jedné studii k dispozici údaje na individuální úrovni. Ze zbývajících 27 studií se nám podařilo získat údaje na individuální úrovni u 61 případů, které byly zahrnuty do analýzy. Do této studie přispělo 24 pacientů, 29 pacientů, 7 pacientů a 1 pacient z kazuistiky, série případů, kohortové studie a prospektivní studie. Nejstarší článek pochází z roku 1951 a nejnovější byly publikovány v roce 2011. Největší příspěvek přinesla studie Pacheho a Bilodeaua s 9 pacienty .
Tabulka 1 shrnuje demografické údaje subjektů v naší studii.
|
|||||||||||||||||||||
Informace o etiologii cirhózy byly k dispozici u 38 z 54 subjektů (70 %). Nejčastější příčinou cirhózy byl alkoholismus, zaznamenaný u 19 z 38 subjektů (50 %). Etiologie ascitu u 6 pacientů bez cirhózy byla tuberkulóza, malignita, akutní jaterní selhání (2 subjekty), syndrom akutní respirační tísně komplikovaný pleurálním výpotkem a ascitem a městnavé srdeční selhání.
Lékaři bez praxe prováděli většinu paracentéz a nejčastější místo punkce bylo v dolních kvadrantech. Souhrn těchto údajů je uveden v tabulce 2.
Typ krvácení byl specifikován u 60 z 61 pacientů (98 %). Nejčastější krvácivou komplikací byly hematomy břišní stěny (52 %), následované hemoperitoneem ve 41 % a pseudoaneuryzmatem v 7 %.
46 z 61 (75 %) subjektů dostalo krev a krevní deriváty pro závažné krvácivé komplikace, 13 (21 %) případů nevyžadovalo krevní transfuzi a jeden subjekt (4 %) zemřel v důsledku závažného krvácení před zahájením jakékoli intervence.
24 z 61 (40 %) pacientů podstoupilo chirurgickou nebo transkatetrovou intervenci a 37 (60 %) bylo vedeno konzervativně. Typ intervence je shrnut v tabulce 3. Pokus o identifikaci zdroje krvácení byl proveden u 29 (47,5 %) subjektů; u čtyř z nich byl nalezen až po smrti. Téměř 60 % krvácení pocházelo z dolní epigastrické tepny nebo některého z jejích přítoků (tab. 3).
Výsledky léčby byly k dispozici u 60 z 61 pacientů (97 %). Třicetidenní mortalita byla u všech pacientů 43,3 %. Tabulka 4 uvádí výsledky pacientů v závislosti na typu intervence. Otevřené a laparoskopické operace jsme sloučili do skupiny „chirurgie“ a různé transkatetrové embolizace a koilingové techniky do skupiny „intervenční radiologie“. Lepší výsledky byly zaznamenány ve skupinách transkatetrového koilingu a transkatetrové embolizace s 0 % a 33 % mortalitou, ale tyto rozdíly nebyly staticky významné především kvůli jejich malému počtu v každé skupině.
Mortalita byla významně vyšší ve skupině chirurgické (75 %) ve srovnání se skupinou intervenční radiologie (25 %) (tabulka 5). Vzhledem k malému počtu subjektů ve skupinách jsme použili Fisherův exaktní test, který prokázal dvouvýběrovou hodnotu 0,0324. Univariační analýza dalších prediktorů, jako je věk, pohlaví, typ krvácení, koagulopatie, trombocytopenie a skutečné selhání, neprokázala významný rozdíl ve výsledcích.
|
|||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
Paracentéza je nejčastější terapií, kterou lékaři používají ke zmírnění symptomů spojených s napjatým ascitem z různých příčin. Většina těchto případů se provádí u pacientů s konečným stadiem jaterního onemocnění. Předchozí studie prokázaly, že velkoobjemová paracentéza je bezpečný postup, který s sebou nese přibližně 1% riziko celkových komplikací . Mezi tyto komplikace patří únik ascendentní tekutiny, lokální infekce, hematomy břišní stěny, intraperitoneální krvácení a střevní perforace.
První publikovaná fatální krvácivá komplikace paracentézy pochází z roku 1951 . Byla popsána jako vzácná komplikace „drobného“ zákroku a spekulovalo se o ní jako o sekundární příčině zvýšeného tlaku v kolaterálním oběhu a „možné poruše“ mechanismu srážení krve. Nyní, o více než půl století později, se tato vzácná, ale potenciálně smrtelná komplikace stále vyskytuje.
Hemoragické komplikace paracentézy lze obecně zařadit do 3 skupin: hematom břišní stěny, pseudoaneuryzma a hemoperitoneum. Náš přehled ukázal, že hematom břišní stěny je nejčastější krvácivou komplikací. Spolu s pseudoaneuryzmaty dolní epigastrické tepny tvoří dvě třetiny všech krvácivých komplikací. Hemoperitoneum, které je obvykle důsledkem poranění mezenterického varixu, je zodpovědné za téměř jednu třetinu těchto komplikací.
Závažné hemoragické komplikace paracentézy se vyskytují jak při velkoobjemové paracentéze, tak dokonce při diagnostické paracentéze . K porovnání těchto skupin jsme neměli dostatek údajů.
Mallory a Schaefer hodnotili 242 po sobě jdoucích diagnostických abdominálních paracentéz u pacientů s jaterním onemocněním a zaznamenali 4 pacienty se závažnou krvácivou komplikací (1,7 %), což bylo výrazně více než dříve publikované údaje. Tehdy dospěli k závěru, že jejich vyšší počet komplikací může souviset s výběrovým zkreslením a „nemocnější“ populací pacientů.
Runyon prospektivně hodnotil 229 abdominálních paracentéz a zaznamenal jednu závažnou komplikaci (hematom břišní stěny vyžadující transfuzi) (0,8 %) a dvě méně závažné komplikace (hematomy nevyžadující transfuzi) (1,6 %). Proto dospěli k závěru, že paracentéza je velmi bezpečný postup. U jednoho pacienta, který vyžadoval transfuzi krve, však došlo ke krvácení z varixů, kterému podlehl. Ačkoli se nezdá, že by to přímo souviselo s paracentézou, ukazuje to, že k „závažnému krvácení“ dochází u pacientů, kteří jsou v pokročilejším stadiu jaterního onemocnění, a jejich prognóza zůstává střežená bez ohledu na provedený zákrok.
V roce 1990 McVay a Toy přezkoumali 608 zákroků u 395 pacientů. Hlavním cílem jejich studie bylo zjistit, zda neléčená mírná až středně těžká koagulopatie vede k vyšší míře krvácivých komplikací a zda profylaktická infuze plazmy ovlivňuje míru krvácivých komplikací. Výskyt významného krvácení definovaného jako více než dvougramový pokles Hgb byl 3,1 %, což bylo podobné u různých stupňů koagulopatie. Mezi pacienty s významným krvácením vyžadoval transfuzi RBC pouze jeden pacient (0,3 %). Autoři upozornili, že mohli podcenit menší krvácení, protože objemové posuny po paracentéze mohou maskovat menší pokles Hgb. Došli k závěru, že u mírné-středně těžké koagulopatie není reverze koagulopatie indikována.
De Gottardi et al. ve své prospektivní studii zaznamenali vyšší výskyt komplikací u pacientů s vyšším Childovým-Pughovým skóre . Pache a Bilodeau zaznamenali podobný trend u pacientů s vyšším skóre MELD a Child-Pugh . Zaznamenali také korelaci mezi rizikem krvácení a renální dysfunkcí spíše než koagulopatií a trombocytopenií. V našem přehledu byla renální dysfunkce rovněž pozorována jako nejčastější metabolická odchylka vyskytující se u 70 % pacientů s krvácením ve srovnání s koagulopatií a trombocytopenií (59 %, resp. 8 %). Nepozorovali jsme rozdíl ve frekvenci těchto derangementů mezi subjekty, které přežily nebo nepřežily krvácivou komplikaci.
Tradičně byla střední linie považována za avaskulární a bezpečnou oblast pro pokusy o paracentézu; ale četné zprávy v minulosti prokázaly fatální a nefatální krvácení při pokusech ve střední linii . Předpokládalo se, že k nim dochází sekundárně v důsledku mnohočetných periumbilikálních kolaterál, které jsou často zduřelé a zvětšené. V našem přehledu bylo stále 15 % paracentéz provedeno ve střední linii.
Známky a příznaky krvácení se projevují od několika minut až po několik dní po zákroku . Krvácení v době zákroku nebo bezprostředně po něm bylo přičítáno několika faktorům, včetně punkce povrchových epigastrických cév s následnými hematomy břišní stěny nebo punkce intraabdominálních žilních kolaterál . Opožděné nitrobřišní krvácení po zákroku je vzácnou komplikací. Bylo hlášeno až 4 dny po prvním zákroku . Postulovaným mechanismem opožděného krvácení je rychlá dekomprese splanchnické cirkulace v důsledku uvolnění nitrobřišního tlaku. To by mohlo vést k výraznému zvýšení portosystémového průtoku krve kolaterálami s následným krvácením z kolaterál. To byl hypotetický mechanismus varixového krvácení po LVP, který uvádí Liebowitz . Více zpráv prokázalo přítomnost velkých žilních kolaterál včetně rekanalizovaných pupečních žil. Nemusí být bezdůvodné spekulovat o tomtéž i zde.
Jeden z prvních přehledů o léčbě krvácivých komplikací publikoval Arnold et al. v roce 1997 . V souboru 4 pacientů byly použity kombinace léčebných postupů, které zahrnovaly laparotomii a TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový shunting) a TIPS ve spojení s embolizací. Chirurgickou léčbu akutního spontánního hemoperitonea popsal Ben-Ari et al. v roce 1995. V souboru 19 pacientů, kteří byli léčeni buď pomocí ligace, nebo portakaválního zkratu, 14 pacientů po operaci zemřelo. Vzhledem k tomu, že se v těchto případech jednalo o spontánní hemoperitoneum, nikoliv o postprocedurální, nezařadili jsme je do našeho přehledu, ale vysoká mortalita po operaci v jejich sérii (73 %) je zcela srovnatelná s výsledky našeho přehledu (75 %).
Použití transkatetrové arteriální embolizace u spontánního hemoperitonea v souvislosti s rupturou hepatomu se datuje do roku 1985, kdy bylo publikováno několik kazuistik . Jeden z prvních velkých přehledů o použití transkatetrových technik publikoval Hirai et al. V sérii 47 pacientů s rupturou hepatomu podstoupilo 14 pacientů embolizační léčbu se zlepšením mediánu přežití z 13 dnů ve skupině s podpůrnými opatřeními na 98 dnů ve skupině s intervencí . I když tento údaj neodpovídá našemu studovanému souboru, přesto prokazuje významné zlepšení přežití ve srovnání s podpůrnou léčbou nebo chirurgickým řešením.
Pro náš přehled je relevantnější, že Lam et al. v roce 1998 publikovali první údaje o použití transkatetrových technik k léčbě velkých symptomatických pseudoaneuryzmat dolní epigastrické tepny, která vznikla po paracentéze . Pacienti, kteří se dostavili několik dní až týdnů po paracentéze s velkými výdutěmi břišní stěny, byli touto metodou úspěšně léčeni a vyhnuli se operaci (která byla v té době považována za standardní péči) .
Od té doby bylo publikováno mnoho kazuistik a sérií případů týkajících se použití a účinnosti transkatetrových technik při krvácení do břicha. Jedna z větších sérií případů týkajících se transkatetrové léčby hemoperitonea pochází od Parka et al. Přezkoumali dvanáct případů s masivním hemoperitoneem, z nichž 6 podstoupilo paracentézu v souvislosti s cirhózou. Téměř všichni tito pacienti měli poranění dolní epigastrické tepny . U pacientů s ascitem je tato tepna v důsledku distenze a natažení břišní stěny laterálně posunutá, a proto je při paracentéze náchylnější k poranění . V této sérii případů byli všichni pacienti při jednoměsíčním sledování naživu.
Sobkin a kol. publikovali největší sérii případů transkatetrové embolizace krvácení do dolního epigastria s 19 pacienty v sérii případů. U 40 % těchto pacientů bylo krvácení spojeno s paracentézou a jejich celková klinická úspěšnost byla 90 %, definovaná jako ztráta extravazace po embolizaci .
Naše analýza těchto studií spolu s menšími kazuistickými sériemi a kazuistikami ukazuje superioritu transkatetrového přístupu ve srovnání s chirurgickým řešením. Domníváme se, že naše studie je první, která na tento rozdíl upozorňuje, přestože praxe řešení krvácivých komplikací paracentézy se již tímto směrem posunula. Je důležité poznamenat, že naše studie neprokázala žádný rozdíl ve výsledcích 30denní mortality na základě analýzy dalších prediktorů, jako je věk, pohlaví, typ krvácení a přítomnost koagulopatie, trombocytopenie a renálního selhání.
Silnou stránkou naší studie je rozsáhlý přehled literatury, který skupina provedla. Vyhnuli jsme se jakýmkoli datovým nebo jazykovým omezením. Kromě 3 kazuistik ze Španělska se nám podařilo zachytit všechny ostatní případy. Pokud je nám známo, jedná se o první přehled, který hodnotí výsledek a mortalitu krvácivých komplikací paracentézy a porovnává mortalitu na základě různých typů intervencí.
Hlavním omezením naší studie je retrospektivní a heterogenní charakter shromážděných údajů. Byly vyloučeny série případů, u nichž nebyly k dispozici údaje na individuální úrovni. Tato heterogenita a nedostatek údajů nám znemožnily vyjádřit se k dalším proměnným, které nás zajímají, jako je přítomnost renální dysfunkce, koagulopatie a četnost zobrazovací paracentézy a jejich vztah ke krvácivým komplikacím.
Tento přehled může být vodítkem pro široké spektrum klinických lékařů, jako jsou internisté, gastroenterologové, hepatologové, intervenční radiologové a chirurgové, při včasné diagnostice a léčbě těchto stavů.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikováním tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.