Všeobecně: V počátečních fázích podávání alopurinolu byl hlášen nárůst akutních záchvatů dny, a to i v případě, že bylo dosaženo normální nebo podnormální hladiny kyseliny močové v séru. Proto by se při zahájení podávání alopurinolu měly obecně preventivně podávat udržovací dávky kolchicinu. Kromě toho se doporučuje, aby pacient začal s nízkou dávkou alopurinolu (100 mg denně) a zvyšoval ji v týdenních intervalech o 100 mg, dokud není dosaženo sérové hladiny kyseliny močové 6 mg/dl nebo nižší, ale bez překročení maximální doporučené dávky (800 mg denně). K potlačení dnavých záchvatů může být v některých případech nutné užívání kolchicinu nebo protizánětlivých látek. Po několika měsících léčby se záchvaty obvykle zkracují a jsou méně závažné. Možným vysvětlením těchto záchvatů může být mobilizace urátů z tkáňových depozit, která způsobuje kolísání sérových hladin kyseliny močové. I při adekvátní léčbě alopurinolem může být zapotřebí několik měsíců k dostatečnému vyčerpání rezervoáru kyseliny močové, aby bylo dosaženo kontroly akutních záchvatů.
Příjem tekutin dostatečný k tomu, aby denní výdej moči činil alespoň 2 litry, a udržování neutrální nebo nejlépe mírně alkalické moči jsou žádoucí, aby (1) se zabránilo teoretické možnosti vzniku xantinových kamenů pod vlivem léčby alopurinolem a (2) pomohlo se zabránit renální precipitaci urátů u pacientů, kteří současně užívají urikosurika.
U některých pacientů s již existujícím onemocněním ledvin nebo se špatnou clearance urátů byl během podávání alopurinolu zaznamenán vzestup BUN. Ačkoli mechanismus, který je za to zodpovědný, nebyl stanoven, pacienti se zhoršenou funkcí ledvin by měli být v počátečních fázích podávání alopurinolu pečlivě sledováni a dávka by měla být snížena nebo lék vysazen, pokud se objeví a přetrvávají zvýšené abnormality funkce ledvin.
Selhání ledvin v souvislosti s podáváním alopurinolu bylo pozorováno u pacientů s hyperurikémií sekundární k nádorovým onemocněním. Současná onemocnění, jako je mnohočetný myelom a městnavé onemocnění myokardu, byla přítomna mezi těmi pacienty, u nichž se po zahájení léčby alopurinolem zvýšila renální dysfunkce. Selhání ledvin je také často spojeno s dnavou nefropatií a vzácně s reakcemi přecitlivělosti spojenými s alopurinolem. Albuminurie byla pozorována u pacientů, u nichž se vyvinula klinická dna po chronické glomerulonefritidě a chronické pyelonefritidě.
Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadují nižší dávky alopurinolu než pacienti s normální funkcí ledvin. U všech pacientů se sníženou funkcí ledvin by měly být při zahájení léčby použity nižší než doporučené dávky a v počátečních fázích podávání alopurinolu by měli být pečlivě sledováni. U pacientů se závažně zhoršenou funkcí ledvin nebo sníženou clearance urátů je poločas oxipurinolu v plazmě značně prodloužen. Proto může být dávka 100 mg denně nebo 300 mg dvakrát týdně, případně nižší, dostatečná k udržení dostatečné inhibice xantinoxidázy ke snížení sérových hladin urátů.
U pacientů užívajících alopurinol, z nichž většina dostávala současně léky s potenciálem vyvolat tuto reakci, byla hlášena deprese kostní dřeně. K tomu došlo již 6 týdnů až 6 let po zahájení léčby alopurinolem. Vzácně se může u pacienta při podávání samotného alopurinolu vyvinout různý stupeň deprese kostní dřeně, postihující jednu nebo více buněčných linií.
Informace pro pacienty: Pacienti by měli být informováni o následujících skutečnostech:
(1) Měli by být upozorněni, aby při prvních příznacích kožní vyrážky, bolestivého močení, krve v moči, podráždění očí nebo otoku rtů či úst přerušili podávání alopurinolu a okamžitě vyhledali svého lékaře. (2) Měli by být upozorněni, aby pokračovali v medikamentózní léčbě předepsané při záchvatech dny, protože optimální přínos alopurinolu může být opožděn o 2 až 6 týdnů. (3) Měli by být vyzváni ke zvýšení příjmu tekutin během léčby, aby se předešlo vzniku ledvinových kamenů. (4) Pokud se na jednu dávku alopurinolu občas zapomene, není třeba dávku při dalším plánovaném podání zdvojnásobovat. (5) Se současným užíváním alopurinolu a dikumarolu, sulfinpyrazonu, merkaptopurinu, azathioprinu, ampicilinu, amoxicilinu a thiazidových diuretik mohou být spojena určitá rizika a měli by se řídit pokyny svého lékaře. (6) Vzhledem k občasnému výskytu ospalosti by pacienti měli dbát zvýšené opatrnosti při činnostech, kde je nutná bdělost. (7) Pacienti mohou chtít užívat alopurinol po jídle, aby se minimalizovalo podráždění žaludku.
Laboratorní vyšetření: Správné dávkování a plán udržování kyseliny močové v séru v normálním rozmezí se nejlépe určí pomocí kyseliny močové v séru jako ukazatele.
U pacientů s již existujícím onemocněním jater se v počátečních fázích léčby doporučují pravidelné testy jaterních funkcí (viz VAROVÁNÍ).
Allopurinol a jeho primární aktivní metabolit, oxipurinol, jsou vylučovány ledvinami, proto mají změny funkce ledvin zásadní vliv na dávkování. U pacientů se sníženou funkcí ledvin nebo u pacientů se souběžným onemocněním, které může ovlivnit funkci ledvin, jako je hypertenze a diabetes mellitus, by měly být pravidelně prováděny laboratorní parametry funkce ledvin, zejména BUN a sérový kreatinin nebo clearance kreatininu, a dávkování alopurinolu pacientem přehodnoceno.
U pacientů užívajících dikumarol, kterým je podáván alopurinol, by měl být pravidelně přehodnocován protrombinový čas.
Lékové interakce: U pacientů užívajících merkaptopurin nebo IMURAN (azathioprin) si současné podávání 300 až 600 mg alopurinolu denně vyžádá snížení dávky na přibližně jednu třetinu až jednu čtvrtinu obvyklé dávky merkaptopurinu nebo azathioprinu. Následná úprava dávek merkaptopurinu nebo azathioprinu by měla být provedena na základě terapeutické odpovědi a výskytu toxických účinků (viz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE).
Bylo zjištěno, že alopurinol prodlužuje poločas antikoagulancia, dikumarolu. Klinický základ této lékové interakce nebyl stanoven, ale je třeba na něj upozornit, pokud je alopurinol podáván pacientům, kteří jsou již léčeni dikumarolem.
Protože vylučování oxipurinolu je podobné vylučování urátu, urikosurika, která zvyšují vylučování urátu, pravděpodobně také zvyšují vylučování oxipurinolu a tím snižují stupeň inhibice xantinoxidázy. Současné podávání urikosurických látek a alopurinolu bylo spojeno se snížením vylučování oxipurinů (hypoxantinu a xantinu) a zvýšením vylučování kyseliny močové močí ve srovnání s vylučováním pozorovaným u samotného alopurinolu. Ačkoli dosavadní klinické důkazy neprokázaly renální precipitaci oxypurinů u pacientů užívajících buď samotný alopurinol, nebo v kombinaci s urikosurickými látkami, je třeba mít tuto možnost na paměti.
Zprávy o tom, že současné užívání alopurinolu a thiazidových diuretik může u některých pacientů přispívat ke zvýšení toxicity alopurinolu, byly přezkoumány ve snaze stanovit vztah příčiny a účinku a mechanismus příčiny. Z přehledu těchto kazuistik vyplývá, že pacienti dostávali především thiazidová diuretika kvůli hypertenzi a že testy k vyloučení snížené funkce ledvin sekundárně způsobené hypertenzní nefropatií nebyly často prováděny. U pacientů, u nichž byla prokázána renální insuficience, však nebylo dodrženo doporučení snížit dávku alopurinolu. Přestože nebyl prokázán kauzální mechanismus ani vztah příčiny a následku, současné poznatky naznačují, že u pacientů užívajících thiazidová diuretika a alopurinol by měla být sledována funkce ledvin i v případě, že nedošlo k selhání ledvin, a u pacientů užívajících takovou kombinovanou léčbu by měla být výše dávky upravena ještě konzervativněji, pokud je zjištěna snížená funkce ledvin.
U pacientů užívajících ampicilin nebo amoxicilin současně s alopurinolem byl hlášen zvýšený výskyt kožní vyrážky ve srovnání s pacienty, kteří oba léky neužívají. Příčina hlášené souvislosti nebyla stanovena.
U pacientů s nádorovým onemocněním, s výjimkou leukémie, byla v přítomnosti alopurinolu hlášena zvýšená suprese kostní dřeně cyklofosfamidem a jinými cytotoxickými látkami. V dobře kontrolované studii u pacientů s lymfomem na kombinované léčbě však alopurinol nezvyšoval toxicitu kostní dřeně u pacientů léčených cyklofosfamidem, doxorubicinem, bleomycinem, prokarbazinem a/nebo mechlorethaminem.
Bylo prokázáno, že přeměna tolbutamidu na neaktivní metabolity je katalyzována xantinoxidázou z jater potkanů. Případný klinický význam těchto pozorování není znám.
Plasmatický poločas chlorpropamidu může být prodloužen alopurinolem, protože alopurinol a chlorpropamid mohou soutěžit o vylučování v renálním tubulu. Riziko hypoglykémie sekundárně způsobené tímto mechanismem se může zvýšit, pokud jsou alopurinol a chlorpropamid podávány současně v přítomnosti renální insuficience.
Vzácné zprávy naznačují, že při souběžné léčbě alopurinolem může dojít ke zvýšení hladin cyklosporinu. Při současném podávání těchto léčivých přípravků je třeba zvážit sledování hladin cyklosporinu a případnou úpravu dávkování cyklosporinu.
Interakce mezi léky a laboratorními testy: Není známo, že by alopurinol měnil přesnost laboratorních testů.
Těhotenství: Teratogenní účinky: Reprodukční studie byly provedeny na potkanech a králících v dávkách až dvacetinásobně vyšších, než je obvyklá dávka pro člověka (5 mg/kg denně), a bylo konstatováno, že nedošlo k narušení fertility ani poškození plodu v důsledku působení alopurinolu. Existuje publikovaná zpráva o studii na březích myších, kterým bylo podáno 50 nebo 100 mg/kg alopurinolu intraperitoneálně v 10. nebo 13. den březosti. U matek, kterým bylo podáno 100 mg/kg alopurinolu, byl zaznamenán zvýšený počet mrtvých plodů, ale ne u matek, kterým bylo podáno 50 mg/kg. U plodů s oběma dávkami alopurinolu v 10. den gestace byl zaznamenán zvýšený počet vnějších malformací a u plodů s oběma dávkami v 13. den gestace zvýšený počet kosterních malformací. Nelze určit, zda se jednalo o účinek na plod nebo o sekundární účinek toxicity pro matku. Neexistují však žádné adekvátní nebo dobře kontrolované studie u těhotných žen. Vzhledem k tomu, že reprodukční studie na zvířatech nejsou vždy prediktivní pro reakci u lidí, měl by být tento přípravek používán během těhotenství pouze v případě jasné potřeby.
Zkušenosti s alopurinolem během těhotenství u lidí jsou omezené, částečně proto, že ženy v reprodukčním věku vyžadují léčbu alopurinolem jen zřídka. V roce 2011 však byla v literatuře publikována kazuistika popisující výsledek plnohodnotného těhotenství u 35leté ženy, která měla od 18 let opakované ledvinové kameny a která užívala alopurinol po celou dobu těhotenství. Dítě mělo mnohočetné komplexní vrozené vady a zemřelo v 8 dnech života. Druhá zpráva z roku 2013 (Hoeltzenbein M et al (2013); PLoS ONE 8(6): e66637) poskytla údaje o 31 prospektivně zjišťovaných těhotenstvích matek vystavených alopurinolu po různě dlouhou dobu během prvního trimestru. Celková míra závažných malformací plodu a spontánních potratů byla údajně v normálním očekávaném rozmezí; jedno dítě však mělo závažné malformace podobné těm, které byly popsány v citované předchozí kazuistice.
Kojící matky: Alopurinol a oxipurinol byly nalezeny v mléce matky, která dostávala alopurinol. Vzhledem k tomu, že účinek alopurinolu na kojené dítě není znám, je třeba při podávání alopurinolu kojícím ženám dbát zvýšené opatrnosti.
Podávání v pediatrii: Alopurinol je zřídka indikován k použití u dětí s výjimkou dětí s hyperurikémií sekundárně způsobenou malignitou nebo některými vzácnými vrozenými chybami metabolismu purinů (viz INDIKACE A ZPŮSOB UŽÍVÁNÍ a Dávkování a způsob podání).