Leukemia Cutis (kožní léze specifické pro leukemii, myelosarkom, granulocytární sarkom, monoblastický sarkom, chlorom, primární extramedulární leukemie, aleukemická leukemie cutis)

Jste si jisti diagnózou?
Obr. 1. Granulocytární sarkom.
Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření
Očekávané výsledky diagnostických vyšetření
Obrázek 2.
Kdo je ohrožen rozvojem tohoto onemocnění?
Jaká je příčina onemocnění?
Systémové důsledky a komplikace
Možnosti léčby
Tabulka 1.
Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění
Management pacienta
Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů
Jaké jsou důkazy?“

Jste si jisti diagnózou?

Termín leukemia cutis (LC) označuje kožní změny způsobené infiltrací extramedulárních leukemických buněk. Leukémie může být myeloidní nebo lymfoidní a akutní nebo chronická. Akutní leukemie jsou způsobeny maligní transformací leukocytů v časné fázi vývoje, zatímco chronické leukemie vznikají z více diferencovaných maligních leukocytů. Většina pacientů s LC bude mít současně leukemii; zřídka kožní projevy předcházejí rozvoji leukemie.

Chlorom je termín používaný pro popis jednotlivých nebo vícečetných oblastí postižení kůže chronickou nebo akutní myelogenní leukemií (obrázek 1). Termín vznikl kvůli nazelenalému odstínu kůže způsobenému myeloperoxidázami tvořenými granulocyty. Granulocytární sarkom, myelosarkom a další výše uvedená synonyma popisují jak umístění buněk v měkkých tkáních (sarkom), tak diferenciaci buněk (bílé krvinky).

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Kůže je nejčastějším místem leukemického postižení mimo krevní oběh a kostní dřeň. Kůže je postižena u 22 % až 41 % osob s extramedulární (leukemická ložiska mimo kostní dřeň) leukémií. Typické kožní léze jsou erytematózní, fialové nebo hemoragické papuly a/nebo uzlíky. Nejčastějším místem postižení jsou končetiny, následuje trup a hlava. Mezi vzácné nálezy patří erytrodermie a postižení rukou a nehtů. Může se vyskytnout také lymfadenopatie a hepatosplenomegalie, zejména u pacientů s akutní myelogenní leukémií (AML).

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Bioptické nálezy se budou lišit podle typu leukémie. Většina infiltrátů bude nodulární s perivaskulárními a periadnexálními infiltráty. Špatně diferencovaných buněk může být málo až mnoho (obrázek 2, barvení hematoxylinem a eozinem). Původ buněk (myeloidní, lymfoidní nebo jiné) a typ leukemie lze určit podle histopatologického vzhledu a imunofenotypových studií. Pomocná barvení, která jsou pozitivní v leukemické kůži odvozené od AML, zahrnují antimyeloperoxidázu (MPO), lysozym, CD43 a CD45; CD7 je těmito buňkami exprimován variabilně. U podtypů M4 a M5 AML se rovněž prokáží CD4, CD56 a CD68.

Leukemia cutis. Atypické leukocyty v celé dermis. Barvení H&E. (S laskavým svolením Bryana E. Andersona, MD)

U pacientů s LC, ale bez souběžné leukémie, může být biopsie chybně interpretována jako lymfom. Uvádí se, že chybná diagnóza jako kožní lymfom se vyskytuje až u 47 % pacientů s aleukemickým LC.

Laboratorní vyšetření by mělo začít kompletním krevním obrazem (CBC) s diferenciálem. Pacienti se základní leukémií budou mít často anémii, trombocytopenii a leukocytózu. Malé procento (2 až 10 %) bude mít normální krevní obraz. Tito pacienti by přesto měli podstoupit biopsii kostní dřeně k posouzení nízké hladiny maligních leukocytů. U některých pacientů s LC může být postižení kostní dřeně pod hranicí pro diagnózu leukemie, nicméně i nižší procento blastů by mělo být podnětem k agresivní léčbě.

Kdo je ohrožen rozvojem tohoto onemocnění?

LC se vyskytuje u 10 až 15 % nemocných s AML. Přibližně 70 % osob s LC má buď myelomonocytární (M4), nebo monoblastickou (M5) AML. Abnormality v chromozomu 8 byly zjištěny častěji u pacientů s LC než u pacientů bez LC. Význam této skutečnosti není znám. LC se vyskytuje méně často u lymfoidních leukemií (4% až 20% prevalence). Vzácně byla LC zaznamenána u pacientů s myelodysplastickým syndromem a myelomem.

Počty výskytu leukemie cutis jsou u mužů a žen podobné. U kojenců je výskyt LC vyšší než u dospělých; u 25-30 % kojenců s vrozenou leukémií se vyvine LC.

Jaká je příčina onemocnění?

Příčina leukemia cutis není známa. Teorie vysvětlující afinitu maligních leukocytů k extramedulárním tkáním (např. kůži) zahrnují lokální přeměnu leukocytů na maligní buňky nebo tkáňový homing mechanismus vyvinutý podskupinou maligních buněk.

Systémové důsledky a komplikace

Leukemické postižení kůže může naznačovat, že kůže je pro maligní buňky útočištěm. Tradiční léčba leukémie může vést k normalizaci kostní dřeně a lymfatických uzlin, ale s přetrvávajícím nebo rychle se vracejícím onemocněním v kůži. Recidiva leukémie je častější u pacientů s leukémií cutis. Celkové přežití může být kratší u pacientů s LC ve srovnání s pacienty bez LC (6 % vs 30 %).

U pacientů s LC je pravděpodobnější postižení dalších extramedulárních míst. Zvláště rizikový je centrální nervový systém (CNS) a míra souběžného postižení CNS je vyšší než u pacientů bez LC. Měla by být zvážena lumbální punkce spolu s profylaktickým intratekálním metotrexátem.

Možnosti léčby

Tabulka I. Terapeutický žebříček pro léčbu leukemie Cutis

Tabulka 1.

Medicínská terapie	Chirurgická terapie	Fyzikální modality
Multiagentní chemoterapie		Přídatná kožní radioterapie
Autogenní nebo alogenní. transplantace		Adjuvantní celková kožní terapie elektronovým svazkem

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Téměř u všech neléčených pacientů se do 1 roku (medián = 7 měsíců) od diagnózy LC vyvine zjevná leukémie; proto se nedoporučuje lokální léčba, jako je chirurgický zákrok a ozařování, spíše než systémová chemoterapie. Ve spolupráci s hematologem-onkologem by měla být zvážena chemoterapie se zvážením přídatného ozařování nebo elektronového svazku. Možnosti léčby LC jsou shrnuty v tabulce I. Pro specifické řešení této části onemocnění v kůži by mělo být zváženo ozařování nebo celkový elektronový svazek jako doplněk ke standardním chemoterapeutickým režimům.

Management pacienta

Po definitivní léčbě by měli být pacienti pečlivě sledováni, zda nedojde k relapsu leukemie v kterémkoli místě. Optimální metoda sledování těchto pacientů není dobře definována. Rozumným přístupem je sledování krevního obrazu s diferenciálem každé 3 až 4 měsíce a provedení biopsie kostní dřeně, pokud se objeví významné abnormality. Relaps leukemie cutis je často známkou hrozícího relapsu v kostní dřeni. Medián doby do relapsu v kostní dřeni, následující po kožním relapsu, byl 7 měsíců.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Pacienti s aleukemickou LC postrádají průkaz leukemie v kostní dřeni a periferní krvi před a do 1 měsíce po stanovení diagnózy LC. Doporučuje se opatrnost, protože téměř u všech pacientů se do 1 roku vyvine leukémie. Pacienti, u nichž chybí definitivní důkaz leukemie v biopsii kostní dřeně, mohou mít nízké procento blastů nebo lymfadenopatii, která podpoří agresivní léčbu standardními chemoterapeutickými režimy.

LC se může lokalizovat v místech předchozího poranění, jako jsou místa zavedení katétru, jizvy, místa drobných traumat nebo striae distensae. Předpokládá se, že maligní buňky mohou lépe pronikat do dříve poraněných tkání díky změněným cévám, nervům nebo lokální imunity.

U pacientů s leukémií, kteří byli nesprávně diagnostikováni jako lymfom, a proto dostávali chemoterapeutické režimy na bázi antracyklinů, dochází pravděpodobně k relapsu extramedulární nebo medulární leukémie. V těchto případech je třeba chemoterapii opakovat. Je třeba důrazně zvážit transplantaci.

Jaké jsou důkazy?“

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. “ Extramedulární nádory z myeloidních buněk u akutní nelymfocytární leukemie: klinický přehled“. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. s. 1800-16. (Starší, ale rozsáhlý přehled leukemie cutis.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. „Primární aleukemická myeloidní leukemie cutis úspěšně léčená kombinovanou chemoterapií: zpráva o případu a přehled literatury“. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Toto sdělení popisuje případ aleukemické LC a přehled 31 předchozích případů z literatury ve stručné tabulkové formě. Autoři zjistili, že pouze u 5 z 31 pacientů se dále nevyvinuly známky leukémie v kostní dřeni.“

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. “ Leukemia cutis“. Anat Pathol . vol. 129. 2008. s. 130-42. (Jedná se o vynikající recentní přehled klinických projevů, epidemiologie a histopatologie. Pojednává a srovnává histopatologii a imunofenotypy několika typů LC. Je zde několik klinických a histologických fotografií.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. “ Případ leukemie cutis v místě předchozího zavedení katétru“. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. s. 193-6. (Jedná se o krátký a názorný případ leukemie cutis vykazující „izotopickou“ reakci, který je podpořen četnými podobnými zprávami o LC vznikající v místech předchozích traumat nebo zánětů (např. infekce herpes simplex, místa očkování, borelióza a další).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. „Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies“. Br J Haematol . vol. 110. 2000. s. 863-6. (Jedná se o sérii případů 34 dětí s LC a AML v Německu. Čtrnáct dětí mělo subleukemické množství blastů v kostní dřeni. Zpráva shrnuje podrobnosti o pacientech, laboratorních nálezech, léčbě a výsledcích)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. „Leukaemia cutis: klinické rysy a strategie léčby“. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Jedná se o stručnou kazuistiku s tabulkami srovnávajícími charakteristiky pacientů a onemocnění u pacientů s LC a bez LC. Pojednává také o riziku zkrácení celkového přežití a roli adjuvantního ozařování nebo elektronového svazku.“

Na obsahu poskytovaném společností Decision Support in Medicine LLC se nepodílel, neschválil ani nezaplatil žádný sponzor ani inzerent. Licencovaný obsah je majetkem společnosti DSM a je chráněn autorskými právy.