Lewis Blackman byl 15letý chlapec, který zemřel 4 dny po operaci vrozené deformity hrudníku. Příběh jeho smrti slouží jako mrazivá připomínka, že kvalita a bezpečnost nejsou abstraktní ideály, ale spíše hmatatelné cíle, které mají zabránit tragédiím, jakou zažila rodina Lewise Blackmana. Autoři se snažili najít vysvětlující model pro události, které se staly, a tvrdí, že odpověď leží na průsečíku několika odlišných, ale vzájemně propojených jevů: (a) selhání teorie duálních procesů; (b) zakotvení a vytrvalost přesvědčení; (c) role moci a autority; a (d) roztříštěný systém poskytování péče v nemocničním prostředí. Aby se podobným tragédiím v budoucnu předešlo, navrhují autoři 5 strategií pro pedagogy ošetřovatelství: začlenit do hodnocení pacientů studenty otázky týkající se „kognitivního odemknutí“; začlenit informace o myšlení v systému 1 a systému 2 do didaktické části učebních osnov; zařadit případy podobné případu Lewise Blackmana do simulačních zkušeností; zajistit, aby se studenti naučili rozpoznávat a řešit gradient autority u nadřízených, lékařů a dalších členů zdravotnického týmu; a poskytnout studentům zkušenosti zahrnující pacienta/rodinu jako členy ošetřovatelského týmu.