Maligní perikardiální výpotky

Úvod Maligní perikardiální výpotky (MPE) jsou vzácnou komplikací pokročilého nádorového onemocnění, ale jsou spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou. Tento Fast Fact pojednává o diagnostice a léčbě MPE.

Epidemiologie a prognóza Přibližně u 10 % pacientů s nádorovým onemocněním se vyvinou srdeční metastázy, přičemž ~75 % z nich postihuje epikard (1, 2). Pouze u třetiny z nich se však vyvinou klinicky významné MPE (1). Nejčastějšími příčinami jsou karcinom plic a prsu. MPE jsou spojeny se špatnou prognózou. Studie uvádějí medián přežití 2-3 měsíce od diagnózy MPE, přičemž střední doba přežití je 5 měsíců u solidních nádorů a 20 měsíců u hematologických malignit (3, 4).

Fyziologie a příznaky Perikardiální prostor je normálně vyplněn <50 ml serózní tekutiny. Jakmile se tento objem zvětší v důsledku epikardiálních nebo perikardiálních metastáz nebo lymfatické obstrukce, může dojít k selhání pravé i levé komory v důsledku nedostatečného plnění. Mezi příznaky patří periferní a plicní edém, nepříjemné pocity na hrudi, kašel, dušnost a ortopnoe. Závažnost příznaků závisí na objemu MPE i na rychlosti jeho nahromadění; v těžkých případech se může projevit srdeční tamponádou a šokem. Při každém podezření na MPE je indikováno echokardiografické vyšetření. Nejenže potvrdí přítomnost výpotku, ale jeho nález může rozhodnout, zda je indikována urgentní léčba (např. pokud jsou patrné známky tamponády). K potvrzení příčiny výpotku je někdy nutná diagnostická perikardiocentéza nebo perikardiální biopsie.

Možnosti léčby

• Systematická chemoterapie nebo radioterapie jsou účinné u nádorů citlivých na chemoterapii nebo radioterapii, např. u dříve neléčeného karcinomu prsu a mnoha lymfomů. Míra reakumulace u obou modalit je celkově asi 1/3 v závislosti na celkovém průběhu a odpovědi pacienta na léčbu (5).
• Perikardiocentéza vede u většiny pacientů k okamžité úlevě od příznaků, výpotek se však může znovu akumulovat, což vyžaduje opakovanou perikardiocentézu (v některých sériích během 1-2 týdnů) (6).
• Perikardiální sklerotizace spočívá v instilaci sklerotizačního činidla se záměrem zjizvit perikard k epikardu, což zabrání opětovné akumulaci MPE (podobně jako u pleurálních výpotků – viz Rychlý fakt č. 157). Bylo zkoušeno více látek, včetně doxyklyklinu, minocyklinu a bleomycinu. Úspěšnost (žádná reakumulace po 30 dnech) je přibližně 70-90 % (7, 8). Dlouhodobější míra úspěšnosti není vzhledem ke špatnému přežívání studovaných pacientů definována. Hlavním nežádoucím účinkem je bolest na hrudi (50-70 %), srdeční arytmie a horečka (8, 9, 10). V přímém srovnání s doxycyklinem se ukázalo, že bleomycin má méně nežádoucích účinků a vede ke kratším hospitalizacím (10, 11, 12).
• Chirurgické dekompresní terapie se pohybují od méně invazivních (balónková perikardiotomie, subxifoidální nebo thoraskopická perikardiostomie) po rozsáhlejší (otevřená torakotomie s perikardiálním strippingem). Často se vytváří perikardiální „okno“ (které umožňuje průběžný odtok tekutiny zevně nebo dovnitř, například do pohrudniční dutiny). Série případů naznačují, že míra reakumulace při chirurgické léčbě je nízká (méně než 15 % do 10 měsíců) (13, 14, 15).

Rozhodování Léčba MPE závisí na tom, jak naléhavá je potřeba léčba, na pravděpodobnosti odpovědi nádoru na antineoplastickou léčbu a na předpokládaném přežití pacienta. Při rozhodování se doporučuje multidisciplinární přístup zahrnující vstupy lékařské a radiační onkologie, kardiologie a hrudní chirurgie. U pacientů s krátkou prognózou (<1 měsíc) může být vhodná prostá perikardiocentéza, zejména pokud se nepředpokládá, že by se u nich MPE během zbývajícího života znovu akumuloval. U symptomatického pacienta bez známek tamponády a s nádorem citlivým na chemoterapii, jako je neléčený karcinom prsu, může perikardiocentéza přinést trvalou odpověď na zmírnění symptomů a následnou chemoterapii. Pacienti s delší prognózou (>1 měsíc), u nichž se očekává opětovná akumulace MPE, budou mít pravděpodobně největší prospěch ze sklerotizace nebo chirurgické dekomprese; v současné době neexistují jasné důkazy, které by naznačovaly, že jedna strategie je lepší než druhá. Péče zaměřená na symptomy bez specifické intervence pro MPE je vhodnou volbou pro pacienty s velmi krátkou prognózou a pro ty, kteří odmítají invazivnější léčbu.

1. Klatt EC, Heitz DR. Srdeční metastázy. Cancer. 1990; 65(6):1456-59.
2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasms metastatic to the heart: review of 3314 consecutive autopsies. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxifoidální perikardiální drenáž pro perikardiální tamponádu, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Risk factors affecting the survival of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Hrudník. 2003; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Onkologické urgentní stavy. In: Onkologická diagnostika a léčba: Hall JB, et al, eds. Principles of Critical Care. Vydání třetí. New York, NY: McGraw Hill; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Perikardiální výpotek u pacientů s rakovinou: výsledky při současných strategiích léčby. HEART. 1996; 75(1):67-71.
7. Lashevsky I, Ben Yosef R, Rinkevich D, Reisner S, Markiewicz W. Intraperikardiální minocyklinová skleróza u maligního perikardiálního výpotku. Hrudník. 1996; 109(6):1452-54.
8. Maher EA, Shepherd FA, Todd TJR. Perikardiální skleróza jako primární léčba maligního perikardiálního výpotku a srdeční tamponády. J Thoracic Cardiovascular Surg. 1996; 112(3):637-643.
9. Ben Yosef,R, Phefer,R, Ge,A, Catane,R. Management of malignant pericardial effusion Harefuah, 1988; 115:138-141.
10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA. Prospektivní srovnání sklerotizujících látek doxycyklinu a bleomycinu pro primární léčbu maligního perikardiálního výpotku a srdeční tamponády. J Clin.Oncol. 1996; 14(12):3141-47.
11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. Jednoduchá technika zvládání maligního perikardiálního výpotku pomocí lokální instilace bleomycinu u nemalobuněčného karcinomu plic. Onkologie. 1994; 51:507-509.
12. van Belle SJ, Volckaert A, Taeymans Y, Spapen H, Block P. Treatment of malignant pericardial tamponade with sclerosis induced by instillation of bleomycin. Int.J.Cardiol. 1987; 16(2):155-160.
13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Perkutánní balónková perikardiotomie u maligní perikardiální tamponády. Chest. 1995; 108(6):1499-1501.
14. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Perkutánní balónkové perikardiální okno u pacientů s maligním perikardiálním výpotkem a tamponádou. Cathet.Cardiovasc.Diagn. 1999; 22(4):244-49.
15. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Perkutánní balónková perikardiotomie pro léčbu srdeční tamponády a velkých perikardiálních výpotků: popis techniky a zpráva o prvních 50 případech. J.Am.Coll.Cardiol. 1993; 21(1):1-5.

Příbuzenský vztah autorů: University of Alberta, Edmonton, Alberta.

Historie verzí:

.