Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form potvrzuje, že osoba určená k rozhodování o zdravotních záležitostech jménem fyzické osoby, která jej vystavila, byla jmenována příslušným orgánem. Může také poskytnout klid na duši s vědomím, že blízká osoba, která má na paměti vaše nejlepší zájmy, je oprávněna rozhodovat, když jste v situaci, kdy nemůžete sdělit svá přání. K podpisu na tomto dokumentu budete potřebovat notáře a dva svědky.
Zákony – § 404.800 až § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
Podepisování – dva (2) svědci a notář.
Životní závěť – prohlášení učiněné vůči ošetřovateli (ošetřovatelům) pacienta s cílem stanovit, co by chtěl mít k dispozici pro léky, pokud by nebyl schopen rozhodovat sám.
Trvalá (finanční) plná moc – Tento formulář umožňuje osobě určit zástupce, který bude jejím jménem činit veškerá finanční rozhodnutí.
1 – Otevřete formulář směrnice na této stránce
Stáhněte si formulář a zkontrolujte jednotlivé body. Formulář je snadno dosažitelný jako soubor PDF, Word nebo ODT prostřednictvím tlačítek na této stránce. Můžete vyplnit část I, která jmenuje někoho, kdo bude zastupovat vaše zájmy, nebo můžete vyplnit část II, která stanoví vaše preference ohledně léčby, nebo můžete vyplnit obojí.
2 – Vyplněním názvu uveďte, kdo tento dokument vydává
Použijte první prázdný řádek na této stránce a vyplňte název dokumentu celým jménem zmocnitele. Ujistěte se, že je jméno zadavatele zřetelně vytištěno za slovy „Print Full Name Here“ 
Zpráva zadavatele by měla pokračovat jeho úplnou adresou. Využijte prostor označený jako „Adresa, město, stát, PSČ“ a uveďte fyzickou adresu bydliště Zmocnitele.
3 – Určení zmocněnce pro zdravotní péči
První část „Durable Power Of Attorney For Health Care“ poskytne v bodě 1 potřebné prohlášení Zmocnitele. Začneme dodáním plného jména zmocnitele těsně před slovy „v současné době bydliště“. 
Na dalším volném prázdném řádku vyplníme okres, ve kterém Zmocněnec žije.
Nyní vyhledáme prázdné řádky s tučným označením „Jméno“, „Adresa“ a „Telefon(y)“ Ty se budou týkat osoby, která je jmenována jako Zmocněnec. Do řádku označeného „Jméno“ uveďte celé zákonné jméno zmocněnce a do prázdného řádku označeného „Adresa“ uveďte úplnou adresu bydliště zmocněnce. A konečně, na prázdném řádku označeném „Telefon(y)“ jsou vyhrazena dvě samostatná místa „1.“ a „2.“, abyste mohli uvést kontaktní telefonní čísla zmocněnce. Pokud má zmocněnec pouze jedno telefonní číslo, zapište ho na první místo. Ujistěte se, že všechna zde uvedená Telefonní čísla jsou zmocněncem dobře udržována.
Položka 2, označená jako „Náhradní zmocněnec“, se bude zabývat myšlenkou záložních zmocněnců. Je-li to žádoucí, může Zmocnitel zvolit až dvě osoby, které převezmou povinnosti a zastupitelské pravomoci Zmocněnce pro zdravotní péči v případě, že tato osoba nebude schopna nebo způsobilá plnit roli Zmocněnce pro zdravotní péči. Do prázdných řádků ve sloupci označeném „První náhradní zástupce“ uveďte jméno, adresu a telefonní čísla osoby, která převezme pravomoci zástupce pro zdravotní péči v případě, že tak neučiní hlavní zástupce. 
Ve sloupci označeném „Druhý náhradní zástupce“ uveďte jméno, adresu a telefonní číslo (čísla) osoby, která převezme pravomoci zmocněnce pro zdravotní péči v případě, že primární zmocněnec pro zdravotní péči a první náhradní zástupce nebudou schopni nebo způsobilí vykonávat funkci zmocněnce pro zdravotní péči. 
V bodě 4 se musíme zabývat „Datem účinnosti, pokud jde o rozhodování o zdravotní péči“. Ve výchozím nastavení nabývají plné moci k rozhodování o zdravotní péči uvedené v tomto dokumentu účinnosti v okamžiku, kdy je zmocniteli sdělena písemná diagnóza, že není schopen komunikovat, nebo je zbaven způsobilosti k právním úkonům. Pokud mohou Pověření uvedená v tomto dokumentu nabýt účinnosti s písemnou diagnózou od jednoho lékaře, zaškrtněte první políčko. Pokud bude k nastavení Plných mocí v tomto dokumentu jako aktivních vyžadována diagnóza dvou lékařů, pak zaškrtněte druhé políčko v tomto odstavci. 
Pátý bod bude pojednávat o „Zmocněních zmocnitele“ a bude vyžadovat některé informace k jejich vymezení. Nejprve se zaměříme na to, zda si Zmocnitel přeje udělit Zmocněnci pravomoc přijímat nebo odmítat umělou výživu a hydrataci podávanou Zmocněnci. Pokud má zmocnitel v úmyslu zmocnit zmocněnce pro zdravotní péči právem odmítnout svým jménem podávání umělé výživy a hydratace, bude muset zmocnitel parafovat první políčko. 
Pokud Zmocnitel nehodlá zmocnit Zástupce pro zdravotní péči právem rozhodnout, zda má být Zmocněnci podávána umělá výživa a hydratace, měl by Zmocnitel parafovat druhé prohlášení. 
Zmocnitel musí parafovat prázdný řádek vlevo dole na této stránce. 
V dalších písmenných položkách bude Agent pro zdravotní péči pověřen běžnými úkoly, které má takový subjekt plnit. Položka B uděluje zmocněnci pravomoc najímat a propouštět zdravotnické pracovníky pečující o zmocnitele. Položka C zmocňuje zmocněnce s pravomocí zmocnitele určovat, kde se zmocněnci dostane (nebo nedostane) lékařské péče. Bod D uděluje Zmocněnci pravomoc vymáhat dodržování tohoto dokumentu a stanoví výjimku pro ty, kteří se jím řídí. Bod E jmenuje zmocněnce zástupcem zmocnitele pro HIPAA. Zmocnitel může kterékoli z těchto prohlášení přeškrtnout nebo odstranit, aby omezil zmocněnce v provádění činností, které jsou v nich popsány, ale doporučuje se, aby se předtím poradil s příslušným odborníkem. 
Nyní v části označené „Datum účinnosti, pokud jde o další oprávnění“ Zadavatel uvede, která rozhodnutí může Zástupce pro zdravotní péči činit mimo přímou zdravotní péči. Pokud si Zmocnitel přeje, aby Zmocněnec rozhodoval o tom, co se stane s jeho tělem po smrti, bude muset v šestém bodě parafovat první políčko. 
Pokud zmocnitel dává souhlas s posmrtným ohledáním svého těla, bude muset v této položce parafovat druhé políčko. 
Zmocnitel může udělit zmocněnci pro zdravotní péči pravomoc delegovat pravomoci k rozhodování o zdravotní péči na jinou osobu (zmocněnce), zmocnitel bude muset parafovat třetí políčko. 
Čtvrtou kolonku je třeba parafovat, pokud Zmocnitel uděluje souhlas s anatomickým darováním svých ostatků. Pokud je tato kolonka parafována, je třeba věnovat pozornost oblasti přímo pod ní. Pokud zadavatel udělil souhlas s anatomickými dary svých ostatků, můžete uvést, k jakému účelu mohou být anatomické dary poskytnuty. Vyhledejte pole s prohlášením „Mé dary jsou určeny pro následující účely“ a poté zaškrtněte libovolné políčko, abyste uvedli, pro jaký účel může být anatomický dar objednatele učiněn. Zadavatel může uvést účel(y) transplantace, terapie, výzkumu, vzdělávání nebo všechny výše uvedené účely. Ve vedlejším poli Další můžete zaškrtnutím prvního políčka za slovy „Specifikace daru“ uvést, zda zadavatel daruje jakékoli části těla povolené zákonem. Pokud existují nějaká omezení, pak zaškrtněte druhé políčko a omezení zdokumentujte na vyhrazeném prázdném místě. 
Pokud si Objednatel nepřeje anatomické dary svých tělesných ostatků, pak musí parafovat políčko vlevo od nápisu „Zákaz anatomických darů.“ 
Objednatel musí parafovat prázdné místo v levém dolním rohu této stránky. 
Část II byla poskytnuta proto, aby mohly být přímo adresovány konkrétní směrnice zadavatele. V bodě 2 této části by měl Zmocnitel parafovat políčka odpovídající tvrzením, která definují jeho pokyny v případě, že mu byla diagnostikována nevyléčitelná nemoc/stav, je zbaven způsobilosti k právním úkonům nebo je trvale v bezvědomí bez reálného očekávání uzdravení. Každý z níže uvedených lékařských zásahů musí být odmítnut, pokud je zadavatel parafuje v příslušném políčku. Zadavatel se může rozhodnout, že odmítne „umělou výživu a hydrataci“, „chirurgický zákrok nebo jiný invazivní zákrok“, „resuscitaci srdce a plic (KPR)“, „antibiotika“, „dialýzu“, „mechanickou ventilaci (respirátor)“, „chemoterapii“, „radioterapii“ a/nebo jakýkoli „jiný zákrok…“. Pokud zadavatel potřebuje specifikovat postupy nebo zákroky, které nejsou uvedeny v tomto seznamu, aby je mohl odepřít, může je zdokumentovat na prázdném řádku za slovy „Jiné mnou specifikované postupy (vložte)“. Zmocnitel má také možnost jednoduše zakázat „Všechny ostatní život prodlužující“ lékařské nebo chirurgické zákroky“ parafováním posledního políčka.
Část III bude začínat „Vztahem mezi trvalou plnou mocí pro zdravotní péči a směrnicí o zdravotní péči. Několik prohlášení označených „A“ až „D“ bude obsahovat některé základní preference, které zmocnitel doporučuje zmocněnci vzít v úvahu. Další tři body pojednávají o „ochraně třetích osob, které se spoléhají“ na zmocněnce, o „odvolání“ předchozích plných mocí a o „platnosti“ této směrnice. Zmocnitel se může rozhodnout odstranit kterýkoli z těchto bodů a jejich součástí, ale důrazně se doporučuje, aby se předtím poradil s lékařem nebo právníkem. Zadavatel musí parafovat spodní část třetí strany. 
3 – K provedení tohoto formuláře musí být předložen podpis zmocnitele
Pro nahlášení data podpisu použijte dva prázdné řádky přímo pod tučnými slovy „Tento dokument musíte podepsat v přítomnosti dvou svědků“. Na prvním místě musí být uveden měsíc a den, kdy je tento dokument podepisován, a na druhém prázdném místě bude třeba zaznamenat rok podpisu. 
Dále musí příkazce podepsat své jméno na řádek „Podpis“ a poté vytisknout své jméno na řádek „Tištěné jméno“. 
Výkaz „Svědci“, poskytne dva samostatné sloupce, takže každý svědek bude moci podepsat a vytisknout své Jméno a poté, zaznamenat svou Adresu. 
Poslední oddíl je oddíl „Notářské potvrzení“, který bude muset vyplnit notář přihlížející podpisu hlavního povinného. Pouze tento subjekt může dodat požadované položky a poté tento formulář notářsky ověřit svým pověřením.
.