Mistrovská třída:

Chris Mallac vás provede druhou částí své dvoudílné Masterclass rehabilitace chirurgicky opraveného akromioklavikulárního kloubu (ACJ).

Chirurgická léčba poranění ACJ

Poranění III. typu a poranění II. typu u vrhačů vysoké úrovně je počátkem spektra pro rozhodnutí o operační stabilizaci ACJ. To se obvykle určuje případ od případu a kritéria pro operaci vs. konzervativní léčbu mohou být založena na:

1. Předchozí zranění ACJ, které způsobilo, že kloub je málo degenerativní (nové na starém zranění).
2. U osob provozujících vysoce rizikové sporty (kontaktní sporty, bojové sporty, motokros), kde může být riziko opětovného zranění poměrně vysoké, se zpočátku upřednostňuje konzervativní léčba ACJ. Pokud dojde k opětovnému poranění ACJ, může to následně přimět chirurga ke zvážení operační stabilizace.
3. U vrhačských sportů, kde se jedná o dominantní ruku, může být upřednostněna včasná operace, aby se předešlo nežádoucím pocitům nestability ACJ nebo cvakání a praskání v ACJ v důsledku vysoké biomechanické zátěže kladené na kloub.
4. Dominance ruky. Zranění ACJ na dominantní straně může být rozhodujícím faktorem pro časnou operaci.
5. Stupeň nestability. Nestability v antero-posteriorním směru mají tendenci ke špatnému konzervativnímu řešení ve srovnání s nestabilitami typu nahoru-dolů.

Rozhodnutí o chirurgickém a nechirurgickém řešení poranění typu III stále zůstává kontroverzní. Někteří výzkumníci zjistili, že výsledky po chirurgickém versus nechirurgickém řešení poranění AJC jsou poměrně podobné (Calvo et al 2006)1.

Pokud je rozhodnutí o odložení operace u poranění AJC typu II a III, pak je obvyklý časový rámec tříměsíční konzervativní rehabilitace. Pokud si sportovec stěžuje na reziduální bolest, pocity nestability nebo neschopnost sportovat na předchozí úrovni funkce, pak se zvažuje operace.

U závažnějších typů IV, V a VI bude vždy nutná operace.

Typy operací

Existují čtyři základní typy operačních postupů, které byly popsány pro léčbu poranění ACJ. Patří mezi ně:

(1) Primární oprava AC kloubu pomocí čepů, šroubů, destiček, tahového páskového vedení nebo tyčí.

Tento postup zahrnuje otevřenou opravu ACJ s využitím řady možností fixace. Ty mohou být provedeny s rekonstrukcí CC vazů nebo bez ní. Srovnávací studie provedená Sugathanem a Dodenhoffem (2012)2 zjistila, že tension band wiring je sice výhodnější než Weaverův-Dunnův postup (viz níže), pokud jde o pevnost ACJ a funkční výsledek u akutních poranění ACJ, ale ve srovnání s Weaverovým-Dunnovým postupem má větší riziko časných pooperačních komplikací a nutnost budoucího chirurgického zákroku k odstranění veškerých kovových součástí v ACJ a jejím okolí. Doporučují Weaverův-Dunnův postup, zejména u pacientů s neúspěšnou konzervativní léčbou.

(2) Excize distální klíční kosti s rekonstrukcí měkkých tkání (Weaver- Dunn).

Tento postup zahrnuje resekci distální klíční kosti s následným uvolněním CC vazu z jeho úponu na akromion. Odpojený konec vazu je poté připevněn k distální klavikule, aby ji pomohl udržet ve snížené poloze. Nedávno byl popsán přenos spojené šlachy, kdy je laterální polovina šlachy přenesena na distální klíční kost. Tvrdí se, že přenos spojené šlachy je lepší než původní Weaverova-Dunnova technika, protože funkční CC vaz zůstává neporušený.

(3) Anatomická korakoklavikulární rekonstrukce (ACCR).

Postup ACCR zahrnuje diagnostickou artroskopii ramene a artroskopickou excizi distální klíční kosti. AC vaz je oddělen od svého akromiálního uložení a přivázán k distální klavikule přes dva vyvrtané otvory. Autograft (dárcovským místem je gracilis nebo semitendinos) nebo alograft je poté zaveden pod korakoid a skrze dva vrtané otvory v klíční kosti. Štěp se pak osmičkovým způsobem přiváže k sobě nebo se ke klíční kosti připevní interferenčními šrouby. Bylo dokončeno několik biomechanických studií, které ukazují, že ACCR se více přibližuje tuhosti komplexu CC vazů a způsobuje menší předozadní translaci v AC kloubu ve srovnání s postupem podle Weavera a Dunna.

(4) Artroskopická fixace stehem.

Existují dva typy operačních technik pro obnovení CC vazů bez štěpu. První technika zahrnuje použití dvou stehových kotev přes čtyři vrtané otvory v klíční kosti k fixaci. Stehové kotvy jsou fixovány v korakoidu a přivázány přes kostní můstek v klíční kosti. Součástí tohoto postupu je i přenos CC vazu. Druhý typ zákroku zahrnuje použití dvou utahovacích zařízení k rekonstrukci CC vazů prostřednictvím dvou samostatných tunelů v klíční kosti a korakoidu.

Pooperační rehabilitace

Nezávisle na použitém operačním postupu bude protokol pooperační rehabilitace u všech typů operací podobný. Hlavním bodem, pokud se liší, bude to, že pokud byla použita fixace šrouby/deskami, budou tyto obvykle odstraněny přibližně po osmi týdnech po operaci.

Fáze 1: ochrana a imobilizace (0-6 týdnů).

Většina chirurgů by požadovala konzervativní šestitýdenní období úplné imobilizace závěsem, aby se umožnilo úplné zhojení tkání bez nežádoucího protažení rekonstruovaných vazů nebo augmentačních zařízení použitých při operaci. To se značně liší od jiných velkých operací ramene, jako jsou rekonstrukce ramene a reparace rotátorové manžety, kdy chirurg u těchto typů operací ramene podporuje cvičení kyvadlového typu již v rané fázi rehabilitace. Obavy z odstranění závěsu v časné fázi spočívají v tom, že váha ramene a lopatky působí na ACJ značnou tažnou silou, a pokud k tomu v časných fázích dojde, může ACJ skončit s nadměrnou pooperační ochablostí. Aby se tomu předešlo, většina chirurgů doporučuje v prvních šesti týdnech neprovádět žádné kyvadlové operace a nedovolit, aby paže byla ve vzpřímené poloze bez opory.

Cíle v této fázi tedy jsou:

1. Umožnit hojení měkkých tkání;
2. Snížit bolest/zánět;
3. Začít chráněný rozsah pohybu;
4. Odstranit svalovou atrofii lopatkových stabilizátorů.

První dva týdny lze závěs odstranit pouze z hygienických důvodů. Po dvou týdnech po operaci může pacient zahájit pasivní rozsah pohybu (pod vedením terapeuta) nebo aktivní asistované (pod vedením pacienta) pohyby ve flexi a abdukci vleže na zádech. Tyto pohyby flexe a abdukce se od druhého do šestého týdne pomalu zvyšují až na 70°, jak to dovolí bolest. Obvykle lze vnitřní a zevní rotaci posouvat až do krajních mezí, dokud to bolest dovolí. V této rané fázi se vyhýbáme extenčním pohybům, protože tyto pohyby nejvíce zatěžují ACJ.

Práce s měkkými tkáněmi prsního svalu velkého/malého, lat issimus dorsi a subskapulárního svalu, pokud lze ruku pohodlně abdukovat, aby se tyto svaly odhalily, se obvykle také zahajuje brzy. Vzhledem k omezení kyvadlových cviků u ramen rekonstruovaných ACJ má paže tendenci se poměrně snadno „přilepit“ na stranu kvůli kontraktuře měkkých tkání a adhezivní kapsulitidě v ramenním kloubu. Pokud je tedy terapeut schopen pohodlného přístupu k rameni, jsou pro glenohumerální kloub povoleny jemné pasivní mobilizace ramenního kloubu (fyziologické i akcesorní).

Jemné cviky nastavení lopatky lze provádět v podepřené poloze vsedě se závěsem na místě. Povolte pouze bezbolestné= rozsahy retrakce a deprese. Lze je provádět jako 10sekundové izometrické kontrakce. To lze posílit pomocí svalových stimulátorů umístěných na dolní trapéz a stimulátoru nastaveného na režim „atrofie“.

Podobně lze použít svalové stimulátory na deltové svaly a prsní sval velký v režimu „atrofie“. V poloze vleže na zádech může pacient po čtyřech týdnech po operaci začít s jemnými izometrickými cviky na abdukci a rotaci ramene.

Kritéria pro ukončení fáze 1

1. Minimální bolest a zánět v ACJ.

Fáze 2: obnovení rozsahu pohybu (7-12 týdnů).

Primární cíle v této fázi jsou:

1. Postupné zvětšování rozsahu pohybu;
2. Postupné zvětšování izometrické síly;
3. Udržení bezbolestné ACJ a minimálního zánětu.

Závěs se obvykle vyřazuje šest týdnů po operaci. Vzhledem k výraznému omezení pohybu v prvních 6 týdnech je obvyklý postup pohybu takový, že v 7. a 8. týdnu je umožněna aktivní asistovaná flexe a abdukce a v 9. až 12. týdnu se přechází pouze na aktivní pohyb. Rotační pohyby s rukou vedle sebe lze brzy provádět bez omezení, nicméně extenzi se stále vyhýbáme až do 10. týdne po operaci. Očekává se, že do 12. týdne po operaci dosáhne pacient 90 % rozsahu pohybu do flexe, abdukce a ruky za zády.

Izometrické pohyby deltového svalu, prsního svalu a lat dorsi lze v této fázi rozvíjet v neutrálních a bezbolestných polohách; sílu rotace lze procvičovat v celém rozsahu pomocí pásků. Na počátku této fáze lze také pokročit v agresivnějších cvicích retrakce a deprese lopatky vleže na zádech.

Sklouznutí po stěně lopatky (začátek)

Sklouznutí po stěně lopatky (konec)

Když pacient dosáhne pohodlných rozsahů flexe ramene, lze začít s jemným cvičením sklouznutí po stěně k aktivnímu posílení serratus anterior. Provádění cviku wall slide (viz obrázek výše) začněte s předloktím v kontaktu se stěnou. Jemně posouvejte předloktí po stěně nad hlavou a cestou nahoru pomalu zevně otáčejte pažemi/předloktími. Tím dojde k rotaci a protrakci lopatky směrem nahoru, což je skvělý cvik pro aktivaci svalu serratus anterior, který je nezbytným svalem při kontrole pohybu lopatky.

Pro sportovce, kteří se věnují běžeckému sportu, je od 7. týdne povolen běh na běžeckém pásu s postiženou paží, která se drží za rukojeť. Vzhledem k obtížnosti této techniky běhu musí být rychlost běhu omezena na 12-14 km/hod. V 9. a 10. týdnu je povolen běh na hřišti s paží drženou zafixovanou u boku, aby se minimalizovala nadměrná flexe a extenze ramene. V 11. a 12. týdnu je povolen plný běh a lze pomalu postupovat k vysokým rychlostem. V této fázi je obtížné dosahovat nejvyšších rychlostí kvůli agresivní flexi a extenzi ramene, které jsou nutné ve fázi pohonu paže, proto lze rychlosti omezit na maximálně 80 %.

Kritéria pro ukončení 2. fáze

1. Rozsah pohybu dosahuje 90+ %.
2. Žádná reziduální bolest v ACJ hodinu po cvičení.
3. Žádná noční bolest v ACJ.
4. Běh bez bolesti při 80% rychlosti.

Stupeň 3: posilovací fáze (13-16 týdnů).

Primární cíle v této fázi jsou:

1. Obnovení plného rozsahu pohybu.
2. Obnovení 90+ % síly v tahu před zraněním.
3. Obnovení 70 % síly v tlaku před zraněním.
4. Zlepšení nervosvalové kontroly.
5. Zapojení dovednostních složek do rehabilitace.

Rozsah pohybu, který by se měl ve 12 týdnech po operaci blížit 90+ %, je nyní posunut do poloh na konci rozsahu. Toho lze dosáhnout pomocí velkého množství sportovcem řízeného samoprotahování globálních mobilizátorů, jako je pectoralis major/ minor a latissimus dorsi, a lokální flexibility rotátorové manžety v infraspinátu. Dále lze ke zlepšení artrokinematiky postižených kloubů použít terapeutem řízené hluboké tkáňové myofasciální uvolnění omezených svalů a také agresivnější mobilizace ACJ a glenohumerálního kloubu.

V současné době se začíná s tradiční silovou prací nebo se v ní postupuje, pokud byla zahájena dříve. Obecně platí, že obnovení síly v ACJ na základě posilovny je dosti podobné obnovení síly v glenohumerálním kloubu. Mělo by se postupovat na základě směrů pohybu. Pořadí pohybových směrů, ve kterých lze bezpečně postupovat, a každý týden přidat nový směr, jsou:

1. Horizontální přítahy (například sedy lehy, předklony, přítahy v předklonu, přítahy na 1 paži).
2. Vertikální přítahy (přítahy s úzkým úchopem, přítahy s 1 paží, přítahy na bradlech, variace na bradlech).
3. Horizontální tlaky (variace na kliky, tlaky na lavičce/činkách/kable, šikmé lavičky).
4. Vertikální tlaky (tlaky na ramena s činkou/barbelou, boční/přední zdvihy).
5. PNF diagonální vzory (flexe/abdukce/vnější rotace do extenze/addukce/vnitřní rotace).

Očekává se, že na konci 16. týdne bude většina pohybových směrů znovu zavedena, avšak síla tlakových pohybů bude pouze kolem 70 % úrovně před zraněním. Kromě toho se v této fázi vyvarujte také jakýchkoli těžkých tahových pohybů na rameno, jako jsou mrtvé tahy. Lze zahájit lehčí mrtvé tahy s lopatkou drženou v přitažené poloze, nicméně většinu silové práce na zadním řetězci bude třeba provádět mimo mrtvé tahy.

Do této fáze lze také zařadit proprioceptivní práci na střední až vysoké úrovni pomocí cviků, jako jsou:

1. zápas rukou se švýcarským míčem.
2. Podřepy na nestabilním povrchu.
3. Cvičení na ramena typu Bodyblade.

Pro sportovce zabývající se kontaktními sporty typu hand-ball, jako je ragby, AFL, basketbal, lze nyní zahájit dovednosti v bezkontaktních situacích.

Kritéria pro ukončení fáze 3

1. Plný bezbolestný rozsah pohybu.
2. Bezbolestný šátkový test.
3. Síla tahu 90 % před zraněním.
4. Síla tlačení 70 % před zraněním.
5. Bezbolestný běh v plné rychlosti.

Stupeň 4: fáze návratu ke sportu (16-24 týdnů).

Primární cíle v této fázi jsou:

1. Udržet bezbolestný plný rozsah pohybu.
2. Znovu získat více než 90 % síly před zraněním.
3. Zapojit se zpět do plného tréninku/kontaktního tréninku.

Tato fáze je pokračováním fáze 3 v tom smyslu, že sportovec stále postupuje zpět k plné síle ramene a současně se zvyšuje návrat k plnému tréninku. V této fázi lze skutečně pokročit v tlakových pohybech a získat zpět 90+ % síly před zraněním. Sportovec by měl mít plný bezbolestný rozsah flexe ramene, extenze, abdukce, ruky za zády a horizontální flexe (šálový test).

Pokud se sportovec věnuje kontaktnímu sportu, jako je ragby, americký fotbal, AFL, MMA/zápas, pak je rozhodnutí o zahájení řízeného kontaktu také rozhodnutím založeným na určitých kritériích. Před zahájením řízeného kontaktu by měl být sportovec schopen provést:

1. Bezbolestný klik;
2. Bezbolestný ponor na lavičku.

Tyto dva pohyby působí na DKK velkou tahovou a tlakovou silou, proto jsou vhodnými screeningovými pohyby pro zjištění, zda se DKK plně zotavila po zranění a operaci.

Výstupní kritéria pro 4. stupeň

1. Plný bezbolestný rozsah pohybu.
2. Bezbolestný šátkový test/klapkový klik/ponor na lavici
3. Síla tahu blízká 100 % před zraněním.
4. Síla tlaku 90 %+ před zraněním. 5. Dokončený plný kontaktní trénink.

Návrat ke kontaktnímu tréninku

Postavení sportovce se zraněním ACJ zpět do plnohodnotných soutěžních tréninkových situací vyžaduje postupnou progresi cviků a dovedností, které se podobají požadavkům soutěže a zároveň umožňují vhodnou ochranu ramene/ ACJ v kritických fázích zotavování. Logickým způsobem, jak připravit sportovce na rozvoj zápasové připravenosti, je modifikovat tréninkové prostředí od bezpečných a kontrolovaných situací na počátku k pokročilejším událostem specifickým pro hru, jak postupují. Například začít v poloze vkleče a poté přejít do polohy vestoje, chůze a běhu umožňuje sportovci bez obav trénovat kontaktní prvky bez obav z dalšího zranění ACJ.

Oveleaf je příkladem toho, jak by měl sportovec se zraněním ACJ postupovat v kontaktních situacích pro bojové sporty, jako je ragby.

Závěr

Návrat sportovce po chirurgické rekonstrukci ACJ je obsahově i časově podobný ostatním operacím ramene, až na několik zásadních rozdílů. Zaprvé je u sportovce po operaci ACJ mnohem důležitější dodržet počáteční šestitýdenní ochrannou fázi, protože časný pohyb mimo závěs může vést k trakci kloubu, která může způsobit hypermobilitu ACJ v časné pooperační fázi. Kromě toho se progrese funkčního rozsahu pohybu liší od jiných operací ramene také v tom, že rotační pohyby jsou povoleny brzy; prvních 10 týdnů se však vyvarujeme extenze. Po těchto drobných rozdílech je zbývající část rehabilitačního procesu obsahově zcela podobná ostatním operacím ramene, pokud jde o rozvoj rozsahu pohybu, síly a také návrat ke sportovním pokynům, zejména ke kontaktu v tréninku.

Pozdější fáze rehabilitace budou velmi záviset na zvoleném sportu. U vrhačů je třeba do posledních fází rehabilitace vetknout vhodné intervalové házení, podobně je tomu u nadhozu, tenisu, golfu a plavání. Sportovec kontaktních sportů má řadu dalších komplikujících integrací, které u bezkontaktních sportovců nejsou problémem. Většina sportovců po operaci ACJ se může vrátit k plné sportovní aktivitě do šesti měsíců od operace v závislosti na provozovaném sportu. Někteří hráči bezkontaktních sportů se mohou vrátit k závodění již za 14-16 týdnů po operaci. Silovým sportovcům to může trvat mnohem déle a někdy až devět měsíců po operaci.

.

1. Calvo E et al (2006) Klinické a radiologické výsledky chirurgické a konzervativní léčby poranění akromioklavikulárního kloubu III. typu. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK a Dodenhoff RM (2012) Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocation: Srovnání dlouhodobých funkčních výsledků dvou operačních metod. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 stran.