Záchranná služba reaguje na „barovou rvačku“ s neznámými zraněními. Po příjezdu posádka nachází tři pacienty. Pacient č. 1 má tržné rány na pravém předloktí a nad pravým okem; pacient č. 2 má četné oděrky v obličeji; pacient č. 3 si stěžuje na bolesti břicha a zpočátku vykazuje známky poranění břicha.
Policie sděluje posádce, že v blízkosti pacienta č. 1 byl nalezen 10″ kuchyňský nůž. Z jejich rychlého posouzení vyplývá, že pacienti č. 1 a 2 jsou stabilní, nemají aktivní krvácení a jsou orientovaní. Pacient č. 3 sedí na zemi opřený o zeď. Jeho životní funkce jsou puls 103, krevní tlak 98/40 a dýchání 22 a mělké. Reaguje na slovní povely, ale stěžuje si na bolest v levém horním kvadrantu. Těsně pod hrudním košem je patrné malé poranění s drobným vnějším krvácením.
Klíčový problém se týká následujících otázek: Jak vážné je zranění pacienta č. 3? Pronikl nůž jeho pobřišnicí a dostal se do břicha? Je zranění v oblasti břicha nebo hrudníku? Zasahuje nebo je zasažena jeho plíce?“
Při pronikavých poraněních břicha se nachází více orgánů, cév a vrstev tuku, které pronikající předmět pohlcují nebo odrážejí, takže poškození orgánů je téměř nemožné jednoznačně určit. Nejlepšími ukazateli možného vyšinutí břišního obsahu jsou místo vstupu a dobré fyzikální vyšetření. Při řešení penetrujícího poranění je také užitečné vytvořit si index podezření a předvídat možná poranění. Klíčem k přežití těchto pacientů je rychlá stabilizace a transport do nejbližšího traumacentra.
Hlavním faktorem přispívajícím k úmrtnosti na břišní trauma je krvácení. Vzhledem k velkému množství cév a orgánů nabalených v oblasti břicha je u těchto pacientů zvýšené riziko významného krvácení i při zdánlivě malém poranění. Krev z penetrujících poranění břicha se může hromadit v přední části břicha, pánvi a retroperitoneu. V každém z nich se může bez vnějších příznaků udržet i více než 1 l tekutiny.
S rostoucím počtem pacientů dlouhodobě užívajících léky na ředění krve je důležité pochopit, jak tyto léky zvyšují riziko úmrtí na krvácení do břicha. Antikoagulancia warfarin (coumadin) působí změnou srážecí kaskády a klopidogrel (Plavix) a aspirin působí snížením schopnosti krevních destiček tvořit sraženinu. Pomocí různých cest tyto léky prodlužují dobu srážení, což také zvyšuje riziko závažného krvácení a úmrtí.
Správné obnažení místa bodnutí je důležitou součástí přednemocniční péče. Pokud existuje sací rána na hrudníku, musí ji poskytovatelé EMS identifikovat a zajistit její řádné uzavření. Pokud došlo k evisceraci břišní rány, nesmí být orgán zatlačen zpět, ale překryt vlhkým obvazem a chráněn.
Anatomie &Vyšetření
Nejprve musíme zjistit velikost břicha. Táhne se od spodiny bránice k pánevním vazům, od břišní stěny k páteři a ze strany na stranu.1 Vnitřní strana přední části břicha je vystlána pobřišnicí, blanitou vrstvou těsně pod kůží. Jedná se o největší z dutin uvnitř břicha.
Močový měchýř a u žen děloha jsou v dolní části břišní dutiny. Vzhledem k tomu, jak se břicho naklání, tvoří pánevní dutinu. Retroperitoneální dutina leží za přední částí břicha uzavřená ve vlastním blanitém vaku. V retroperitoneální dutině se nachází aorta, dutá žíla a ledviny.
Břicho je rozděleno do čtyř kvadrantů pro snadnější vyšetření, popis a dokumentaci. Kvadranty jsou označeny jako pravý horní, pravý dolní, levý horní a levý dolní. Odpovídají konkrétním břišním orgánům, což vám pomůže stanovit index podezření na poškození orgánů a cév.
Pravý horní kvadrant obsahuje játra, žlučník a pravou ledvinu. Pravý dolní kvadrant obsahuje vzestupný a polovinu příčného tračníku a část tenkého střeva. Levý horní kvadrant obsahuje žaludek, slezinu a levou ledvinu. Levý dolní kvadrant obsahuje zbytek příčného tračníku a sestupného a esovitého tračníku a tenkého střeva. Slinivka břišní se rozkládá v pravém a levém horním kvadrantu a močový měchýř se rozkládá v pravém a levém dolním kvadrantu. Ženské orgány se rovněž nacházejí v pravém i levém dolním kvadrantu a děloha se rozkládá v obou dolních kvadrantech.
Kromě orgánů se v každém kvadrantu nacházejí také hlavní cévy. Aorta je zpravidla ve střední čáře a dolní dutá žíla je těsně vpravo od střední čáry. Tyto cévy se nacházejí v retroperitoneální dutině v blízkosti páteře. Ledvinové tepny se rovněž nacházejí v retroperitoneální dutině a větví se od aorty v úrovni dolní hrudní páteře. Jaterní tepny a žíly se nacházejí především v pravém horním kvadrantu. Bifurkace aorty se vyskytuje přibližně na úrovni močového měchýře a stehenní tepny vystupují pravým a levým dolním kvadrantem.
Vyšetření břicha by mělo začít vizuální kontrolou a auskultací vstupní rány, pokud je to možné. Vyšetření břicha nezačínejte hlubokou palpací, protože ta může zhoršit nitrobřišní krvácení a není spolehlivým ukazatelem pánevního nebo retroperitoneálního krvácení, zejména u obézních pacientů. Identifikace tuhého úseku břišní stěny lehkou palpací obvykle ukazuje na intraperitoneální prasknutí cévy nebo dutého orgánu, například střeva. Tento stav může vést k sepsi z vylitého střevního obsahu nebo ke zvýšené úmrtnosti z důvodu prasklé cévy.
Speciální okolnosti
Je důležité porozumět anatomii břicha a tomu, jak koresponduje s jednotlivými kvadranty. Pomůže vám to podat lepší zprávu, i když nebudete schopni určit přesné místo nebo rozsah krvácení. Následují zvláštní okolnosti, které byste měli znát při hodnocení a třídění pacienta s poraněním břicha.
Pneumotorax: Při každém nádechu a výdechu se bránice pohybuje nahoru a dolů, čímž se mění velikost a umístění orgánů v horním kvadrantu. Výdech přesouvá játra, slezinu a žaludek do spodní části hrudního koše, čímž jsou tyto orgány při poranění hrudníku vystaveny poškození. Při hlubokém nádechu se plíce dostávají dolů do horních kvadrantů břicha, čímž jsou plíce vystaveny riziku poranění.
Pokud pacient utrpěl penetrující poranění dolní části žeber, vždy zahrňte důkladné zhodnocení plicních zvuků, abyste vyloučili pneumotorax. Při péči o tyto pacienty je důležité pečlivé monitorování a doplňkový kyslík.
Eviscerace: Některá penetrující poranění břicha mohou vést k evisceraci, tedy vyklenutí orgánů mimo břišní stěnu. Existují dvě hlavní příčiny eviscerace. První z nich je velká rána, která zasahuje do pobřišnice a způsobuje náhlé vyvržení břišního obsahu. Druhá je subtilnější; jedná se o malou ránu s minimálním krvácením, kdy u pacienta vznikne nitrobřišní tlak. Tlak se uvolní jakýmkoli dostupným otvorem a často vyšle břišní obsah na povrch.
Péče o eviscerované orgány vyžaduje pozornost k detailům. Tyto extrudované části těla jsou obvykle obklopeny sterilní tekutinou a chráněny před vzduchem, takže ošetření musí znovu vytvořit toto ochranné prostředí. S orgány manipulujte co nejméně. Pokud s nimi potřebujete pohybovat, použijte sterilní prostěradlo, pokud u sebe nemáte sterilní rukavice. Orgány přikryjte sterilní gázou nebo prostěradlem a navlhčete je sterilním fyziologickým roztokem. Pro přežití orgánů je životně důležité, aby orgány zůstaly během přepravy zakryté a vlhké
.
Arteriální krvácení: Jak bylo uvedeno v předchozí části, v břiše se nachází několik hlavních cév. Při řešení penetrujícího poranění v okolí pupku zvažte, že může být zasažena aorta. Toto poranění má nízkou pravděpodobnost přežití a s transportem by se nemělo otálet.
Pokud pacient utrpí penetrující poranění boku, měli byste mít velké podezření na laceraci renálního cévního řečiště nebo ledvin. Oba tyto scénáře vyžadují včasné chirurgické ošetření, aby se zastavil průtok krve a zachovala funkce ledvin.
Poškození orgánů: Břicho se skládá ze dvou typů orgánů, dutých a pevných. Duté orgány jsou zásobárnami tělesných tekutin nebo kanály pro vylučování tělesného odpadu. Příkladem dutých orgánů jsou žaludek, střeva a močový měchýř. Při pronikavém poranění těchto orgánů dojde k vylití bakterií, částečně natrávené potravy a dalších odpadních produktů. Při penetrujících poraněních dutých orgánů lze rovněž očekávat poranění cév. Kromě krvácení je největším rizikem peritoneální infekce.
Duté orgány, jako jsou ledviny a slezina, jsou orgány filtrační, což znamená, že jsou husté a obsahují obrovské množství cév. Největším rizikem u této populace pacientů je krvácení a jediným způsobem léčby je chirurgický zákrok. Na rozdíl od dutých orgánů je obsahem těchto orgánů krev, takže ačkoli existuje menší riziko peritoneální infekce, stále může dojít ke krvácení.
Závěr
Pacientovi nasadíte kyslíkovou masku, ale všimnete si, že se zdá, že se mu stále špatně dýchá. Posouzení jeho levé plíce odhalí snížený plicní zvuk, ale údaj pulzního oxymetru zůstává na 95 % s nerespirátorem. Lehká palpace břicha odhalí ztuhlost v levém horním kvadrantu a vyvolá u pacienta výkřik bolesti. To zvyšuje vaše podezření na poranění sleziny s nitrobřišním krvácením. Jsou zavedeny dvě kapačky a pacient je převezen do nejbližšího traumacentra.
V tomto případě se na posouzení a léčbě penetrujícího poranění břicha podílí mnoho prvků. Úvahy během fáze posouzení by měly zahrnovat charakteristiku pronikajícího projektilu, umístění rány a vysoký index podezření, pokud pacient krvácí. Při hodnocení a určování závažnosti poranění byste měli vzít v úvahu také léky.
Pamatujte, že chirurgický zákrok je jediným způsobem léčby závažného poranění břicha, takže rychlý převoz do nejbližšího traumacentra je nanejvýš důležitý. JEMS